Подписывайтесь на Telegram канал

Глава 6. Принципы физической реабилитации у детей и подростков с болезнью Пертеса

Глава 7. Возможности физиотерапии, различных видов массажа, реабилитации и санаторно-курортного лечения у детей с болезнью Пертеса.

Глава 6

Принципы физической реабилитации у детей

и подростков с болезнью Пертеса

    Что нужно родителям для счастья? На самом деле совсем не много, знать что твой ребенок здоров, весел, активен и динамичен и как тяжело воспринимать те слова, что с сегодняшнего дня все это под строжайшем запретом. Есть от чего впасть в уныние и панику, но это не наш с вами вариант!!! Эта и последующие главы будут посвящены, дорогой мой читатель, комплексному подходу восстановления здоровья вашего ребенка, которые легко проводимы даже в домашних условиях. Хотелось бы поделится с вами формулой успеха и дать несколько полезных советов, которые позволят вам приобрести уверенность в завтрашнем дне.

   Конечно же главной задачей врача – ортопеда, занимающийся лечением пациентов с болезнью Пертеса создать адресную, поэтапную, индивидуальную помощь, направленную прежде всего на восстановление не только ограниченной опоры, передвижения, функции тазобедренного сустава, но и улучшения эмоционального статуса, социальной адаптации пациента и его родителей к новым реалиям жизни. Однако, чаще всего врач осуществляет общий контроль за пациентом и видит в этом первостепенную задачу. Лечить болезнь это одно, а помочь вылечить организм ребенка совсем другое! Поэтому то и упускается из вида всевозможные виды реабилитации, больше действие идет по определенному шаблону, а назначения практически всегда стандартные, без определенной перспективы на возможность исключить или профилактировать осложнения в процессе лечения. Естественно у родителей в современном мире информации возникают вопросы, один из чаще всего задаваемый “А почему бы не попробовать альтернативный вариант? Ведь другие дети выздоравливают быстрее!”

   Современная медицинская наука обладает огромным потенциалом, а накопленный опыт позволяет обеспечить все потребности для скорейшей удалении приставки инвалид детства. Практически безграничные возможности для этого открывает и несет в себе физическая реабилитация. Ее основной целью является восстановление подвижности, гибкости и выносливости тела ребенка на разных стадиях болезни. Она включает в себя несколько направлений, одним из них является лечебная гимнастика. Так сложилось, что ее фундамент был заложен в 60-70 годах прошлого века, а главной концепцией служила продолжение лечением положением. Основной принцип – исключить любые движения в тазобедренном суставе во II – III стадиях болезни, создание постепенного формирования мышечного корсета с применением изометрических упражнений увеличивающие сократительную способность мышечных групп окружающие тазобедренный сустав. Это было связано с тем, что фармакологическая промышленность не могла создать препараты гарантировано увеличивающие прочность костной ткани головки бедренной кости и только при достижении IV стадии объем движений расширялся, продолжая строго ограничивать осевую нагрузку. Полноценно ребенок мог ходить только при достижении стадии исхода и то, вначале разрешалась дозированная нагрузка на ногу с постепенной отменой костылей. Соответственно с этим длительность болезни увеличивалась, росло количество не благополучных исходов, что заставило врачей – ортопедов принимать не популярное решение о расширении показаний для различных способов оперативного лечения.

   Так же необходимо отметить, что предлагаемые комплексы лечебной физкультуры не отличаются индивидуальностью не только в зависимости от возраста ребенка, но и степени выраженности ограничения движений, отсутствует игровая форма, а ведь как нам всем известно, что во время игры особенно с музыкальном сопровождении ребенку намного легче выполнить то что от него требуется. Поэтому у него нет мотивации, а негативная реакция на однообразные и скучные занятия постоянно увеличивается, что часто приводит к эмоциональным срывам. Необходимо отметить тот факт, что врачу необходимо создать для пациента полноценный курс восстановительного лечения и добиваться улучшение качества его жизни всеми доступными средствами, в том числе и современными вариантами физической реабилитации, санаторно-курортного лечения.

    Каким же образом можно поменять или хотя бы разнообразить лечение, но при этом увеличить реабилитационный потенциал? Давайте разбираться!

    Для начала нужно понять, что в силу возраста и течении болезни необходимо устранить в первую очередь, а затем начинать поэтапную реабилитацию. Важным и первостепенным значением в начале пути это создание положительного эмоционального контакта, чтобы вселить уверенность ребенку и его родителями что все излечимо. Абсолютно не нужно рассказывать “легенды” о трудностях и сложностях болезни, пугать ее длительностью и всевозможными каверзами, это может только навредить, вызвать недоверие к словам доктора.

   Основными клиническими проявлениями болезни служат нарушение походки, что больше всего беспокоит родителей, ограничение функции с болезненными ощущениями во время передвижения и проводимого осмотра со стороны пациента. Подробную информацию о причинах их вызывающих можно прочитать в предыдущих главах. В этой же публикации основной акцент будет сделан на их устранения с помощью различных направлений. Первым советом является использование разнообразных видов лечебных гимнастик. Давайте рассмотрим их каждую по отдельности, определим приоритеты и выявим их пользу.

    Суставная гимнастика – комплекс лечебных упражнений действующие на мышечно-связочный аппарат тазобедренного сустава и позволяет улучшить его функцию, а также профилактировать формирование контрактур. Не подготовленному организму ребенка трудно на начальном этапе объяснить ее необходимость, поэтому она должна проводится в игровой форме. Начинать лучше всего с разминки, она позволяет подготовиться к специальной, основной части. Главной ее ценностью является достижение оптимального уровня возбудимости центральной и периферической нервной системы, увеличения скорости передачи нервно-мышечного импульса, мобилизация физиологических функций организма перед предстоящей нагрузкой. Основной комплекс суставной гимнастики необходимо начинать осваивать в положении лежа создавая легкую, дозированную нагрузку на мышечно-связочный и капсульный аппарат тазобедренного сустава не превышающий порога боли и возможности функции сустава на данный момент лечения. По мере получения опыта, тренированности, выносливости и отсутствие болезненных ощущений упражнения нужно проводить в различных положениях применяя спортивный инвентарь, тем самым закрепляя эффект достигнутой функции. Кроме того, этот вид гимнастики способствует устранению избыточного количества внутрисуставной жидкости, нормализации кровообращения и лимфотока, вязкости крови, электролитно-водного баланса (разницы между поступлением и выделением воды и солей), улучшает скоординированное взаимодействие всех мышечных групп участвующие в функции сустава, активизирует работу различных рецепторов расположенные в его капсуле (видеофайлы 1 и 2).

Видеофайл 1. Принцип лечебной суставной гимнастики у детей младшего возраста в в игровой форме.



Видеофайл 2. Принцип лечебной суставной гимнастики у детей школьного возраста с использованием механо-кинезотерапии.


   Поэтому вторым советом будет пожелание стараться плавно увеличивать амплитуду движений в суставе и не бить рекорды! Важным подспорьем освоения упражнений на любом этапе лечения будет получение рекомендации ортопеда, врача или методиста по лечебной физкультуре, реабилитолога, детского фитнес-тренера в онлайн режиме или в виде заданий на определенный период времени.

   Второй по значимости и эффективности является использование позиционной гимнастики. Она позволяет применить разведение и удержание нижних конечностях под определенным углом так как того требует ситуация. Овладевая ей необходимо разделить комплекс на статические и динамические упражнения в зависимости от функциональных возможностей тазобедренного сустава, возраста и тренированности пациента. Её главная задача создать нагрузку на определенные группы мышц, не только ягодичной области, но что не менее важно и на мышцы поясничного отдела позвоночного столба и бедер, тем самым заставляя мышечные волокна получать большее растяжение, увеличивая их эластичность и выносливость. Самым важным в ее использовании является то что управляя мышцами достигается центральное расположение головки бедренной кости вместо длительного применения шин – распорок, а в сочетании с дистанционным, локальным воздействием груза на мягкие ткани заинтересованных областей устраняются ограничения функции сустава, излишнего прогиба позвоночного столба в поясничной области, восстанавливается горизонтальное положение таза и выравнивается длина ног. Кроме того, эти занятия способствуют увеличению скорости кровотока в сосудах огибающих шейку бедренной кости, нормализации внутрисуставного давления, повышению нервно-мышечной проводимости (видеофайл 3).

Видеофайл 3. Принцип проведения позиционной лечебной гимнастики детей любого возраста в игровой форме.

   Третий совет будет такой, упражнения обязательно сочетать с остеопротективной, ангиопротективной терапией и флеботониками, что позволит быстрее увеличить прочность костной ткани головки бедренной кости, тем самым сократить длительность болезни и уменьшить количество неблагоприятных исходов, особенно у детей до 12 летнего возраста.
Когда прочность костной ткани достигает определенного значения, больше чем с противоположной стороны, а на рентгенограмме отчетливо виден единый конгломерат костной ткани с уменьшением объема внутрикостного дефекта необходимо присоединить лечебную адаптационную гимнастику и антигравитационную терапию. Их целью является приспособление физических возможностей ребенка к его вертикализации и началу ходьбы, а главной задачей активизировать эмоционально-волевую способность ребенка и его родителей преодолеть психологический барьер и реализовать при помощи доступных в домашних условиях упражнений самостоятельного передвижения. Используя этот арсенал позволяет ребенку получить умение и возобновить потерянный навык не только владеть своим телом но и мобилизовать внутренний ресурс организма, а также поддерживать и совершенствовать физическую активность в дальнейшей своей жизни (видеофайл 4 и 5).

Видеофайл 4. Принцип адаптационной лечебной гимнастики с использованием эластичной ленты.

Видеофайл 5. Принцип проведение антигравитационной терапии на беговой дорожке.

   Четвертый совет заключается в том, что вы не сдались на милость победителю (болезни), а вместе преодолели все страхи, фобии и якобы подстерегающие опасности, тогда и результат не заставит себя ждать!

   Одним из безусловно важных направлений на этом этапе лечения является выработка правильного баланса и равновесия. Для улучшения координации тела в вертикальном положении и во время ходьбы необходим навык правильного распределения нагрузки не только на одну или обе ноги, но и туловища ребенка. Ее использование позволяет не только развить правильную координацию, но и добиться стабильного удержания туловища и ног ребенка в различных положениях, улучшить передвижение с совершенствованием ритма ходьбы и рисунка походки вашего ребенка. Тренировки можно и нужно проводить используя стабильную и нестабильную поверхности. К стабильным, ровным поверхностям относится (пол, степ-платформа), работа на них будет способствовать возращению навыка ходьбы по лестнице.

   В начале необходимо добиться правильного ощущения частей тела в пространстве на ровной, гладкой поверхности , помогая костылем или палками для скандинавской ходьбы удерживая равновесие. Работа на ней обеспечивает развитие дозированной шаговой нагрузки и только потом необходимо расширить тренировочный процесс используя тренажеры, передвижение по наклонной поверхности, скандинавскую ходьбу и нестабильные платформы(видеофайл 6).

Видеофайл 6. Принцип проведения балансотерапии на нестабильных платформах.

   Нет ни какой необходимости выполнять все и сразу, процесс должен приносить удовлетворение от выполненной работы, до легкой утомляемости в мышцах ног. Поэтому, существует пятый совет уместно, по окончанию провести теплое сухое обертывание мягких тканей ног, ножные ванны и контрастный душ, с втиранием согревающих мазей, для снятия дополнительного напряжения с наиболее нагружаемых групп мышц.

   Одним из самых интересных и увлекательных вариантов формирования полноценного баланса, координации и отклика вестибулярного аппарата ребенка служат занятия на различных нестабильных платформах, ортопедических мячах, диске здоровья. К первым можно отнести различные по геометрической форме фитнес – платформы. Лучше всего начинать с пластикового диска здоровья, постепенно регулируя его высоту, доводя форму до конусовидной. Упражнения можно проводить в любом положении туловища, но для дополнительной устойчивости, полезнее всего начинать в положении лежа, сидя и только потом стоя. Особой значимостью будет применения элемента вращения туловища и ног в разные стороны, что даст дополнительный импульс регулировать мышечный корсет всего организма ребенка. Большим подспорьем для увеличения ловкости, быстроты реакции и принятие решение только развивающиеся у ребенка двигательных навыков, а также моторных ресурсов его организма является занятия на ортопедических мячах в различных формах: фитбол – гимнастика, ритмика. Естественное положение тела на шаре во время проведения занятий не только создает дополнительную вибрацию, но и в итоге позволяет осмыслить отношение к своему телу, его состоянию и возможностям (видеофайл 7).

Видеофайл 7. Принцип фитбол – гимнастики с использованием ортопедического мяча.

   Совет шестой и не менее важный – ощутимой пользой во время проведения лечебно-тренировочного процесса является его сочетание с дыхательной гимнастикой. Ребенок познает окружающий его мир через игру, поэтому и ее лучше всего проводить также в форме игры. Кроме того, она обладает еще и оздоровительным эффектом, профилактики простудных заболеваний и бронхитов, укреплению иммунитета ребенка. Ее лучше всего выполнять в хорошо проветренном помещении или на свежем воздухе. Дыхательные упражнения насыщают костные клетки кислородом, что способствует активизации клеток контролирующие процесс увеличения прочности скелета.
   Поэтому, существует Совет седьмой для разнообразия выполнения дыхательных упражнений воспользуйтесь надуванию мыльных пузырей и воздушных шариков, дуть на одуванчики или перышки.

   В заключении этой главы нужно отметить что выполнение всех видов и форм лечебных гимнастик с дыхательными упражнениями является безусловно полезными и интересными занятиями для детей. Выполненные с радостью задания будут мотивировать ребенка получить еще больше заряд позитивных эмоций, что собственно и необходимо для его выздоровления.
Не зря наш русский классик, литератор и врач Антон Павлович Чехов высказывался о болезни “Даже болеть приятно, когда знаешь, что есть люди, которые ждут твоего выздоровления, как праздника!!!”

   Всем вам мира, добра и побольше оптимизма! Радуйтесь и восхищайтесь победами вашего ребенка, ведь уныние не наш профиль!!!

   Спасибо, что не остаетесь безучастными к информации, обратная связь очень важна для всех нас, творите и не бойтесь ошибиться, пишите в комментариях о своих достижениях.

Глава 7

Возможности физиотерапии, различных видов массажа, реабилитации

и санаторно-курортного лечения у детей с болезнью Пертеса.

Движение может заменить все таблетки мира,
но все таблетки мира никогда не смогут заменить – движение!!!

   Настоящее исследование посвящено не только возможностям физиотерапии, различных видов массажа, санаторно-курортного лечения и их сочетание даже в домашних условиях. Это несомненно порадует читателей. Все подсказки выделены жирным шрифтом и курсивом!!! Приятного Вам прочтения.
   В начале истории настоящего заболевания остро встал вопрос о мерах противодействия разрушению костной ткани головки бедренной кости. По мере накопления опыта, врачи – ортопеды обратили свое внимание на возможность использования различных видов физиотерапевтических процедур и массажа.

   Сразу нужно оговорится, что сам скелет организма ребенка создан из самых прочных веществ, у которых есть свои закономерности роста, созревания прочности костной ткани. Как мы знаем из раздела физики школьной программы, что твердые предметы не проводят электричество, магнитное поле созданное вокруг них не стойкое, химическому и физическому воздействию они практически не подвергаются. Единственное, что может косвенно влияет на них, это действие высоких и низких температур. При высоких температурах они расширяются, а при низких сужаются в объеме. Однако и эти воздействие не наносит их структуре какой либо значимый урон.
Сам тазобедренный сустав залегает глубоко и укрыт массивом мягких тканей ягодичных областей и является одним их самых твердых, так как он предназначен для опоры и передвижения.

   Кроме того и это очень важно знать, что не одно физиотерапевтическое воздействие не должно назначаться на его область и это является обязательным условием к строгому его выполнению. Такой же как и механизм техники ручного массажного воздействия – обходи естественные контуры сустава!!!
   Физиотерапия является одним из самых популярных методов лечения у детей с болезнью Пертеса и применяется довольно широко в различных ее стадиях.

   Однако, есть нюанс, который как бы убирается за скобки, а именно глубина проникновения лекарственных веществ, которые отпускаются при помощи физиотерапевтических приборов.
   Мы уже касались этой темы в предыдущих главах и удостоверились, что глубина воздействия разная, но гарантировать эффективность управлением внутрикостных процессов вряд ли приходится.

   Не стоит сразу же впадать в уныние и думать что время потрачено в пустую. Физиотерапия оказывает неоценимую услугу на мышечно-связочный аппарат, благотворно влияет на кровообращение в сосудах огибающие шейку бедренной кости, лимфоток, заставляя полезные вещества поступать в структуру костного вещества.
   Давайте же поэтапно рассмотрим все возможности физиотерапии, определим наиболее эффективные направления, отбросим не нужное, что обязательно поможет в излечении вашего ребенка.

   Но прежде всего, необходимо заострить ваше внимание на то как и за счет чего происходит работа мышц. Для того чтобы поменять положение тела, опору и самостоятельно передвигаться необходим импульс, который формируется в структурах головного мозга и передается чуть ли не со скоростью звука по центральной и периферической нервной системе достигая нервно-мышечного синапса (передатчика информации), за счет чего происходит возбуждение, напряжение и сокращения мышечных волокон различных мышечных групп, что и приводит к физиологическому акту движения в суставе. Поэтому, по понятным нам теперь причинам сам сустав двигаться не может.
   II стадия болезни Пертеса характеризуется наличием болей в мышечно-связочном аппарате, ограничения опоры, передвижения и функции тазобедренного сустава за счет скопления увеличенной в объеме внутрисуставной жидкости на фоне активного распада костной ткани. При этом сам организм ребенка пытается своими силами скомпенсировать формирующиеся проблемы. Прежде всего меняется поведение ребенка, он самостоятельно отказывается от участия в подвижных играх, сокращая время опоры на больную сторону, а передвигается с видимой хромотой. Чтобы уменьшить болезненные ощущения в мышечно-связочном аппарате он предпочитает сидеть или лежать, а сила и скорость передачи импульса к мышцам резко уменьшаются самим организмом ребенка, тем самым обеспечивая расслабления мышечного волокна, снижение мышечного тонуса и функции сустава. Таким образом организм борется с болевой (анталгической) контрактурой (рис. 1).

а)	б)

   Рис. 1.
а) визуальное определение болезненных ощущениях в мышцах окружающих тазобедренный сустав во время болевой контрактуры;
б) место болей у детей во время передвижения.

   В это время лучше всего переключить внимание ребенка на занятия настольными играми, лепку, раскраску, сборку пазлов, конструктора, просмотр познавательных детских программ, чтение литературы. Чтобы не тревожить мышцы и успокоить сустав используйте лечение положением, оно является наиболее простым и эффективным. Лежа на спине, под легко согнутые и разведенные в сторону коленные суставы (поза лягушки) положить свернутый из покрывала или тонкого одеяла валик, НПВС коротким курсом при болевом синдроме по назначению врача (рис.2).

   Рис. 2. Схема выбора правильного и ошибочного положения тела и ног ребенка в домашних условиях у детей с ограниченной функцией тазобедренного сустава.

   Верно установленный диагноз, позволит врачу назначить курс физиопроцедур, без проведения ручного массажа. Сразу нужно оговорить важный момент по их назначению, кратности проведению, количества сеансов может помочь только осмотр и консультация врача – физиотерапевта.
   Арсенал используемых физиотерапевтических средств в этой стадии болезни не велик. Лучше всего, применять магнитотерапию и электролечение (электрофорез).

   Магнитотерапия – это метод лечебного воздействия на организм магнитного поля (постоянного, низкочастотного, переменного или импульсного), подводимого с помощью индукторов, генерирующие электромагнитную энергию, при помощи медицинских физиотерапевтических приборов.

   Основной этого метода является трансформация активных заряженных частиц, глубоко проникающих как в мягкие ткани (мышечно-связочный аппарат, периферическую нервную систему), так и в полость сустава создавая одновременно седативный эффект нейромышечной передачи. Под его воздействием снижается мышечный тонус, спастическая активность и напряжение мышечного волокна мышц окружающих тазобедренный сустав. Кроме того, она обладает противоотечным и мягким обезболивающим действием, что уменьшает избыточное количество вырабатываемой суставной жидкости, тем самым нормализуя внутрисуставное давление. В сосудах кровоснабжающих костную ткань головки бедренной кости отмечается увеличение переноса атомов Кислорода, что косвенно позволяет поддержать жизнеспособность костной клетки. Конечно же можно проводить сеансы лечения и в домашних условиях, используя при этом портативные приборы. Однако, вам необходимо понять большую разницу между ними. Она состоит в мощности излучателя и соответственно эффективность будет намного больше от использования стационарного медицинского оборудования.

   Лекарственный электрофорез – сочетанное воздействие постоянного электрического тока и лекарственных веществ. Самым распространенным и наиболее полезным можно считать чрезкожный путь его введения. Наиболее эффективным действием, в этой стадии болезни обладают раствор Новокаина и Йодистого Калия. При помощи гальванического тока ионы и молекулы этих лекарственных веществ, нанесенные на электроды направлено перемещаются в область мягких тканей тазобедренного сустава. В результате происходит не только их накопление, но и снижение болезненных ощущений, а также спастической активности в области скелетных мышц ягодицы и бедра. Кроме того, происходит рассасывание формирующейся рубцовой ткани (спаек) между отдельными группами мышц, что позволяет увеличить функцию сустава и уменьшить воспаление в его полости. Накопление (депо) йонов обеспечивает в середине курса проводимой физиопроцедуры снятия спазма стенок сосудов огибающие шейку бедренной кости, тем самым увеличить в них скорости кровотока. Длительность курса и их сочетания в среднем не должно превышать семи раз каждой из процедур. Повторить их можно будет через 1,5 – 3 месяца, по окончанию первого курса. В домашних условиях можно воспользоваться также портативными приборами, но их возможности намного скромнее чем устройства установленные в физиокабинете (рис. 3).

а)	б)	в)

Рис. 3.
а) общие правила физиотерапии;
б) месторасположения магнитотерапевтического прибора вдоль области илиотибиального тракта;
в) схема размещение электродов во время проведения лекарственного электрофореза.

   Противопоказано проведение тепловых процедур и грязелечение, они создают дополнительный “парниковый” эффект даже в области мягких тканях сустава, что приводит к увеличению мышечных болей, избыточного количества внутрисуставной жидкости и давления.
Использование прямого ручного воздействия (массаж) во время активного распада костной ткани (синовит) ограничено и его лучше всего проводить по отвлекающей и расслабляющей методике. Задействуются при этом мягкие ткани противоположной ягодицы, бедра и поясничной области. Начинать лучше всего с поясничной зоны, постепенно спускаясь с ягодичной области на бедро, слегка разминая подкожные ткани. Тем самым мы дополнительно не травмируя мышцы окружающие сустав, убираем излишнюю суставную жидкость по лимфатическим сосудам и подкожным венам, и создаем в нем комфортные условия. Курс проводимого массажа (10 – 12 сеансов) лучше всего сочетать с физиопроцедурами, лечебной гимнастикой.

   После проведенных лечебных мероприятий лучше всего дать отдых организму ребенка: дневной сон, настольные и развивающие игры, разгрузку сустава проводите любым удобным для вас способом. Не в коем случае не вовлекайте его в активные и подвижные игры, длительное пребывание в гаджитах. Общаясь с ребенком можно будет выяснить его ощущения, а для понимания процесса болезни, ведите дневниковые записи. Хотя процесс выздоровления не быстрый, но в среднем длительность II стадии болезни Пертеса рентгенологически составляет около 6 месяцев. Однако, не стоит думать, что активные ее проявления будут длится такое же время. Как правило, у большинства детей, особенно дошкольного возраста они устраняются примерно через 1 – 3 месяца и редко встречаются вновь при правильном соблюдении лечебных мероприятий. Правда из любого правила есть исключения и тогда не стоит ожидать времени планового осмотра лечащего врача, а побеспокоить его активным визитом.

   Тогда как, у детей и подростков 8 – 12 лет процесс разрушения костной ткани головки бедренной кости с его активными проявлениями может быть более длительным и упорным, малоэффективным даже при полном соблюдении всех правил лечения этой болезни. Это не означает, что разрушение нельзя остановить или врач делает что то не так, просто в этом возрасте длительность костного распада протекает более интенсивно и как его следствия формируются сухожильно-мышечные (тендо-миогенные) контрактуры (рис. 4).

Рис. 4. Схема основных точек прикрепления мышечно-связочного аппарата к тазобедренному суставу, которые формируют ограничения движений, опоры и передвижения у детей с болезнью Пертеса.

   Эта контрактура отличается от противоболевой тем, что ограничение функции тазобедренного сустава сохраняется продолжительное время и даже повторный курс восстановительного лечения, не может дать гарантии ее устранения. Почему же это происходит?
   III стадия болезни или фрагментации длится довольно долго, около 3 – 5 лет и характеризуется постепенным медленным замещением мертвой костной ткани головки бедренной кости на здоровые клетки. Естественно, врач-ортопед на этом этапе лечения рекомендует резко сократить двигательный режим, чтобы создать оптимальные условия не только для ее удержания в геометрически правильном положении, но и не дать возможности ребенку опереться на “размягченную головку”. Достигается это чаще всего при помощи ортопедических изделий (отводяших шин, брейсов, подушек, костылей) или гипсовых повязок на длительное время. В мягких тканях теряется эластичность сухожильного и мышечного волокна, так необходимая для совершения любого движения. Оно при длительном лечении положением начинает сокращаться по длине и терять свою природную энергию. Утрачивается скользящая функция сухожильного аппарата, а между мышечными группами начинает формироваться грубая волокнистая ткань (рубцы и спайки), которые еще больше сковывают движения. Кроме того, в процесс морфологических нарушений может вступить и непосредственно капсула сустава, а это уже создает условие для – артрогенной (капсульно-суставной) контрактуры, что может пагубно сказаться на качество жизни вашего ребенка.

   Сразу хочу объяснить свою позицию по этому вопросу, выступаю за рациональное, аккуратное и целесообразное отношение к подходу как и к лечению положением так и к двигательной активности ребенка. Если ребенка ничего не беспокоит, зачем его связывать дополнительными обязательствами? Стоит ли усугублять это шаткое положение, а потом преодолевать самими же собой созданные трудности?!! Это особенно касается лечения детей младшего и школьного возраста.

   Что же из предложенного арсенала физиотерапевтических услуг сможет повлиять на процесс восстановления сухожильно-мышечного аппарата на этой стадии болезни. Если процесс внутрикостного распада заканчивается, очень хорошо будет воспользоваться ультразвуковой терапией. Ее применение способствует снижению болезненных ощущений в области мышечного каркаса, в нем уменьшается явления спастической активности, которая, как мы поняли возникает рефлекторно. Сухожильно-мышечный аппарат начинает “дышать”, а метаболизм в области продуктивного воспаления улучшается посредством повышения проницаемости клеточных оболочек. Ультразвуковые волны могут проникать на глубину 4 – 6 см и это благотворно влияет на устранение спаечной и рубцовой ткани, тем самым увеличивается объем движений с усилением нервно-мышечной проводимости и регионального кровотока. Особенно полезно сочетать ультразвуковую терапию с гидрокортизоновой мазью, она гарантировано уменьшит отек в мягких тканях и внутрисуставное давление. Однако не стоит полагать, что ее воздействие полностью избавит от проблемы (рис. 5).

а)	б)

Рис. 5.
а) механизм действия ультразвука у пациентов с заболеванием костно-мышечной системы;
б) принцип действия крио СМТ – терапии.

   Логичным шагом со стороны врача является назначения физиотерапевтического воздействия для стимуляции кровообращения. Она достигается при помощи электрофореза с растворами никотиновой кислотой и эуфиллина на пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба. Такие процедуры проводится 10 – 15 раз, ее длительность не должна превышать 15 – 20 минут. Однако, не стоит ожидать моментального терапевтического эффекта, но такую процедуру можно будет пройти повторно через 2 – 3 месяца. Большим значением для улучшения кровообращения является назначения крио СМТ – терапии. Оно основано на сочетании воздействия на мягкие ткани бедра переменными синусоидальными токами (амплипульс-терапия) с предварительно смоченными, пропитанными водопроводной водой прокладок и замороженные на несколько часов в морозильной камере.

   Интересно услышать ваши комментарии на простой и резонный вопрос. Почему созданные необходимые условия для нормализации кровообращения не дают долгожданного эффекта, а процесс разрушения явственно виден на рентгенологической картине?!! Все очень просто. Физиотерапевтические процедуры не могут отрегулировать течения заболевания, а если и оказывают влияние то только опосредованно. Поэтому, для увеличение результативности физиотерапевтического эффекта оправданным будет назначение препаратов ангиопротективного действия и флеботоников в зависимости от гемодинамических нарушений выявленных во время допплеросонографического исследования. Оно проводится врачом ультразвуковой диагностики в условиях поликлиники, сосудистых центров в специализированных стационаров. Лучше всего выбрать одну клинику и врача, он сможет не только разобраться в особенностях кровообращения, но и сравнит протокол предыдущего и следующего исследования.

   Многих родителей, которые “предпочитают” продолжать использовать в своей практике длительное лечение положением, а ребенок ведет малоподвижный образ жизни, очень часто смущает явления “хруста”, постоянных щелчков, дискомфорта и общая скованность в области тазобедренного сустава во время совершения любого по амплитуде движения (рис. 6).

Рис. 6. Картина типичного месторасположения явлений хруста и щелчка в мягких тканях тазобедренного сустава.

   Этому процессу есть простое и логичное объяснение. Причиной тому, как мы выяснили раньше является формирование спаек и рубцов, стягивающие между собой мышцы и не позволяющие выполнить движения так же как и в противоположном суставе. Какие же из физиотерапевтических процедур могут облегчить данное состояние? Для “размягчения” рубцовой ткани лучше всего использовать СВЧ – терапию, электро-фонофорез с раствором лидазы и бишофитом. Основным и действующим фактором воздействия СВЧ – терапии является возникновения локального теплового эффекта в области мышечно-связочного аппарата выше на 2 – 4 градуса его обычной температуры, с глубиной проникновения около 3 см. Данное воздействие позволяет подключить ряд “дремлющих капилляров”, тем самым улучшить работу сосудистой сети, рубцовые ткани согреваясь становятся более податливыми на растяжение, что несомненно облегчает состояние ребенка. Общий курс данной процедуры складывается из 10 сеансов, они могут чередоваться через день, длительностью до 10 минут.

   Использовать раствора Лидазы и Бишофита можно и без назначения физиопроцедур, они могут быть нанесены на кожные покровы в виде аппликаций в домашних условиях. Если используется раствор Лидазы, то его необходимо предварительно растворить в кипяченной теплой воде, а затем смочить стерильную марлевую повязку, положить на “зону интереса”, покрыть вощенной бумагой и зафиксировать эластичным бинтом. Наиболее комфортной точкой приложения аппликации может служить наружная часть бедра, располагающаяся ниже на 2 – 3 см от большого вертела (рис. 7).

а)	б)

Рис. 7.
а) схема расположения аппликаций с Лидазой и Бишофитом избегая круговую красную зону;
б) принцип действия СВЧ – терапии.

   Перед процедурой, заранее можно воспользоваться ультрафиолетовым аппаратом, выполнив обогрев мягких тканей при помощи приложенных к нему конусных насадок. Ни в коем случае, не допуская прямого попадания лучей в глаза ребенку и обязательно следуйте инструкции. Длительность обогрева не должна превышать 7 – 10 минут. Время продолжительности аппликации 15 минут с ощущением легкого тепла, но не жжением и зудом кожных покровов!!! Будьте осторожны, не забываем посмотреть на кожные покровы, оценить их целостность, отсутствие гнойничковых проявлений.

   Еще более простым вариантом является использование раствора / геля Бишофит. Предварительно подготавливаем зону аппликации, сухим теплым обертыванием (махровое полотенце, шерстяные изделия) прогревая кожные покровы и подлежащие к ним ткани в тех же временных интервалах, как и для Лидазы. Берем стерильный марлевый материал, наносим и распределяем равномерно по всей его площади, прикладываем на кожные покровы, дополнительно с верху ничем не фиксируем. После проведенной местной аппликации, дополнительно используя легкий нажим пальцами руки массированием эту зону от центра к периферии полуовальными, циркулярными движениями с элементами вибрации подушечками пальцев кисти рук. Постепенно увеличивая зону охвата снаружи к задней и передней поверхностям бедра, по ходу мышечных волокон к коленному суставу. До состояния легкого покраснения кожных покровов и уютного тепла с в мышечно-связочном аппарате. Данную манипуляцию очень хорошо совместить массажным воздействием.

   Просим перевернуться ребенка на живот, берем масло или крем для массажа, наносим на кожную поверхность поясницы и начинаем сначала втирать и распределять его по всей площади. Скользящими усиливающимися движениями пальцев и ладонями кистей рук заставляем растягиваться кожу от центральной оси позвоночного столба к бокам, затем переводя к свое действие от крестца до грудного отдела вверх. Заканчиваем сеанс в том же положении ребенка, но с акцентом на противоположную ягодичную область. Располагаемся непосредственно перед здоровой ягодичной областью, опускаем на нее обе ладони и движениями по типу грабель натягиваем кожу к себе. Не допускать чрезмерного резкого трения кожи, движения должны быть напоминать разминание теста. После проведенной манипуляции, обязателен отдых ног в положении лягушки и дополнительное теплое окутывание (согревание) в пределах 20 – 30 минут. Такие сеансы проводить через день, в день отдыха обязательным условием поддержки является проведение лечебной и общеукрепляющей гимнастик (рис. 8).

Рис. 8. Принцип мануального (ручного) массажа в области зон бедра и поясницы после аппликации Бишофит.

После массажного воздействия не рекомендуется посещения бассейна, пеших прогулок на длительные расстояния, повышенной двигательной активности ребенка хотя бы в пределах первых 2 – 3 часов. Общее количество сеансов не должно превышать 15 календарных дней. Помните, что это пассивное действие и помогающее на время улучшить тренированность мышечно-связочного аппарата. Лечебное действие массажа ограничивается 3 раза в год.

   Вариантом выбора в домашних условиях могут служить различные модели ручных массажеров, скомпонованные по принципу ведущего их воздействия (вибрационные, роликовые, вакуумные). Они помогут снизить скованность, увеличить мышечную сократимость, особенно для подготовки мышечно-связочного аппарата к определенным физическим или лечебно-физкультурным нагрузкам (рис. 9).

Рис. 9. Богатство выбора ручных массажёров.

   Чтобы восстановить скользящую функцию сухожильного аппарата, растянуть капсулу тазобедренного сустава, увеличить в нем амплитуду движений, сократительную способность мышечного волокна и нервно-мышечную передачу используется аппаратный метод, в том числе и для тазобедренного сустава. Вариантом выбора может служить применения “AРТРОМОТ”. Он сконструирован таким образом, что происходит пассивное механическое колебательное или амплитудное движение в коленном и тазобедренном суставах направленного действия (сгибание/разгибание). Кроме того, изготовитель декларирует наличие электромышечного накожного стимулятора, позволяющий во время процедуры дополнительно увеличивать сократительную способность мышечных групп. Стоит понимать, что разработка движений в нем может осуществляться только в одной плоскости, а этого может быть не достаточным для полного восстановления функции сустава, его опоры и соответственно свободному передвижению. Поэтому то и необходимо использовать все возможности, о которых мы с вами более подробно говорили в разделе “Реабилитация” в главе посвященной принципам различных видов лечебной физкультуры, в том числе и в игровой форме: doctorlobov.ru (рис. 10).

Рис. 10. Принцип действия статической изометрической гимнастики.

   Улучшение качества жизни, социализация ребенка является первостепенной задачей. Поэтому объема лечебных мероприятий в домашних условиях может быть не достаточно. На помощь в увеличении мобильности мышц окружающих тазобедренный сустав, устранению механических препятствий между мышечными группами во всех плоскостях движения способствует методика постизометрической релаксации мышц или пассивная кинезотерапия (рис. 11).

Рис. 11. Методика и принцип действия постизометрической релаксации мышц.

   Методика состоит в согласованном направленном ручном взаимодействии врача и пациента на определенные группы мышц, заставляя дополнительно их растягиваться и удерживаться в определенном положении ноги. Альтернативной возможностью даже в домашних условиях является использование статической изометрической гимнастики в определенном зафиксированном положении сустава и тела ребенка. Кратковременное давление груза (мешочек с песком, блин от штанги) заставляет увеличить напряжение в определенной мышечной группе, тем самым происходит дополнительное ее растяжение.

   Когда, временные трудности по нормализации функции тазобедренного сустава уже позади, многие из Вас обращают внимание на уменьшение окружности мягких тканей бедра за счет потери его мышечной массы и это тоже пугает. Наиболее частым это явление – ГИПОТРОФИЯ видно визуально и легко может быть задокументировано на приеме у врача, а также в домашних условиях. Для этого существуют два варианта. Первый, необходимо положить ребенка в горизонтальное положение на спину, отметить шариковой ручкой или маркером середину бедра с обеих сторон, подвести сантиметровую ленту сзади и с боков и осуществить промер. Второй, если позволяет ситуация, в вертикальном положении, как указано на (рис. 12). Результат исследования зафиксируйте дневниковой записью, его необходимо будет сравнивать с новыми показателями 1 раз в 2 месяца.

Рис. 12. Принцип измерения окружности мышц бедра.

   Так что же на самом деле обозначает этот симптом болезни?
   Это практически прямое следствие нарушенной нервно-мышечной проводимости, когда сигнал / импульс затормаживается на уровне окончания структур спинного мозга (район конского хвоста), изменяя нормальную сократительную способность мышечного волокна (рис. 13 и 14).
   Что же может помочь из физиотерапевтических процедур организму ребенка преодолеть эти видимые мышечные нарушения?

Рис. 13. Гипотрофия мышц бедра у детей с болезнью Пертеса;

Рис. 14. Строение спинного мозга человека на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.

   Первым и наиболее часто используемым в практике лечения болезни Пертеса на этом этапе – нейромышечная электростимуляция. До ее проведения необходимо и даже очень желательно выполнить диагностическую процедуру – электронейромиографию. Она и покажет сократительную способность мышц ягодичной области и бедра, а также выявит уровень расположения функционального блока. Выполняется в условиях поликлиники на специальном оборудовании, врачом – нейрофизиологом. Кроме того, его результаты всегда можно будет сравнить со следующим исследованием, для определения эффективности проведенного лечения.
   Непосредственно сама физиопроцедура повышает скорость передачи искусственного созданного прибором электрического импульса накапливающийся на датчике под определенной силой тока. Может проводится как в условиях физиотерапевтического кабинета, под контролем медицинского работника, так и в домашних условиях портативным аппаратом. Эффективность на прямую зависит не только от заявленных характеристик медицинских приборов, но и от точного накожного расположения датчика выше уровня функционального блока (рис.15).

Рис. 15. Принцип действия электромышечной стимуляции на мышечную ткань.

Нейромышечную стимуляцию хорошо совместить с электрофорезом раствора Прозерина. Оптимальная зона применения – пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба. Проникая через кожные слои, действующее лекарственное вещество скапливается и депонируется в подкожно-жировом слое и поверхностно расположенных скелетных мышцах, восстанавливая нервно-мышечную проводимость, повышая тонус в мышечной ткани тазобедренного сустава и бедра. Количество сеансов не должно превышать 6 – 7 каждой процедуры.

   Дополнительным стимулирующим эффектом мышечного корсета может служить проведение тренировки в изотоническом режиме. Во время которой происходит активное сокращение заинтересованных мышечных групп, увеличивая тем самым объем мышечной массы. Выполнение упражнений не требует специальных навыков, но движения необходимо выполнять плавно, используя небольшие по весу грузы, контролируя самочувствие ребенка (рис. 16).

Рис. 16. Принцип действия тренировочного процесса в изотоническом режиме. В III стадии в положении лежа и сидя, а в IV в любом из представленных вариантов.

   Большую эффективность придает выполнение упражнений на наклонной поверхности. Не допускайте повышенную утомляемость скелетных мышц окружающих тазобедренный сустав!!! Создайте вместе ребенком график тренировок и дайте ему возможность самостоятельно следить за ним и тогда контролировать этот процесс Вам будет намного проще.

   Для стабильной работы нервно-мышечной проводимости в практике ортопеда могут быть использованы фармакологические препараты, увеличивающие нервно-мышечную передачу, одним из них являются витамины группы В. Формы выпуска лекарственных средств различные. Вариантом выбора являются лекарственные препараты, которые повышают все виды обмена мышечной ткани, за счет этого происходит увеличение мышечной массы. К ним можно отнести метаболические средства (родственные вещества витаминам группы В), что позволяет улучшить энергообеспечение мышечного волокна и нарастить сократительную его способность.

   Только сочетание физиотерапевтического воздействия, различных видов массажа и проведение лечения в центрах реабилитации и санаториях дадут большую гарантию достижения успеха, чем каждый из них по отдельности. Большинство из них оснащены необходимой медицинской аппаратурой и разнообразными техническими средствами реабилитации, а географическое их месторасположениепозволяют использовать естественные природные условия для восстановления костной системы ребенка.

   Первое и самое очевидное – климатотерапия. Необходимо понимать, что смена климата может привести к кратковременному функциональному расстройству в организме ребенка. В ее состав входят аэротерапия – воздухолечение, в сочетании с    солнцелечением и талассотерапией.

   Аэротерапия полезна для детей и подростков с болезнью Пертеса тем, что происходит насыщение организма атомами Кислорода ребенка естественным путем во время прогулок, а ее сочетание с различными вида лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой позволяют насытить им костные и мышечные клетки – оксигенотерапия. Поэтому важным фактором выбора центра реабилитации или курорта является наличие смешенных и хвойных лесов, предгорная или горная местность, приморские районы (рис. 17).

Рис. 17. Принцип действия климато – и аэротерапии у детей.

   Солнцелечение – один из видов свето – и теплолечения, где используется весь спектр видимой (световой) и не видимых инфракрасных и ультрафиолетовых) лучей. Лучше всего его проводить в специально оборудованных местах в сочетании с зелеными насаждениями в виде солнечных ванн. Согревающий эффект приводит к увеличению обменных процессов и кровообращения. что стимулирует процесс активизации костной регенерации. В приморских курортах очень будет полезна – талассотерапия. Она включает в себя воздействие на организм ребенка воздушных и солнечных ванн, с купанием в морской воде. Гидротерапевтический эффект приводит к полноценной работе мышечно-связочного и костно-суставного аппарата, с одновременным его прогреванием (рис. 18).

Рис. 18. Принцип и полезные советы родителям о приеме солнечных ванн и регламента талассотерапии.

Детям и подросткам с ограничением функции (контрактура) после консервативного и оперативного лечения, длительного пребывания в гипсовых повязках, шинах особенно будет полезна – гидрореабилитация. Методика заключается в использовании комплекса упражнений в воде при помощи специальных ортопедических приспособлений. Они направлены на увеличения скользящей функции сухожильного аппарата, нервно-мышечной проводимости и сократительной способности мышц окружающих тазобедренный сустав, а также растягиванию рубцовой ткани (рис. 19).

Рис. 19. Принцип действия гидрореабилитации, гидрокинезотерапии и лечебного плавания у пациентов с болезнью Пертеса.

   Если ваш ребенок не имеет навыков самостоятельного плавания или только учится, рассмотрите вариант посещения лечебного плавания. Оно поможет улучшить самостоятельную опору и передвижение в воде (у бортика или по периметру бассейна), а также другие разнообразные задания инструктора в игровой форме. Основной способ передвижения – приставной шаг, маховые движения, высокое поднимание бедра, удержание туловища на одной ноге.

   Укрепление костно – мышечной системы ребенка и следовательно возможности регенерации костной ткани дает сочетание выполнение лечебной физкультуры в открытом (закрытом) бассейне с теплой водой – гидрокинезотерапия. Комплекс должен состоять из укрепляющих и расслабляющих упражнений для мышц ног, брюшного пресса и спины, а так же развития ловкости, координации вестибулярного аппарата ребенка. Чтобы добиться большего эффекта то ее можно сочетать с подводным массажем, встречного течения воды и водопадов.
   В этой стадии болезни полезно проведение водолечения (гидротерапия). Чаще всего применяются общие теплые ванны с пресной или минеральной водой определенной температуры. Они оказывают успокаивающий эффект и благотворно действуют на костно – мышечную систему. К пресным ваннам можно добавить лекарственные вещества растительного происхождения (масло сосновой хвои, хлоридно – натриевые, йодобромные и бишофитные растворы или вытяжки), что усиливает лечебный эффект. Такие же их можно проводить и в домашних условиях. Условия хранения, концентрация веществ и температуру воды необходимо прочитать в инструкции по применению (рис. 20).

Рис. 20. Принцип различных видов водолечения

   Тренировка мышечного корсета, устранения спастической активности мышц можно добиться и при помощи душевых процедур. Ее основой является воздействие на тело ребенка струями воды различной формы, температуры и давления. Больше всего подойдет восходящий теплый душ, который улучшит кровоснабжение тазовой области, мягких тканей бедра и ускорит рассасывание образовавшихся спаек и рубцов, а веерный душ окажет тонизирующее влияние на мышечно-связочный аппарат (рис. 21).

Рис. 21. Принцип действия восходящего теплого душа и веерной душевой процедуры.

   Часто приходится слышать вопрос о сроках применения и эффективности в этой стадии болезни грязелечения. Можно с уверенностью сказать, что ее местное воздействие увеличивает микроциркуляцию в зоне аппликации, но активизировать регенерацию костной ткани оно одно не сможет. Если клинические симптомы болезни отсутствуют, то ее использование оправдано. Тем более что, оно хорошо сочетается с физиотерапевтическими процедурами (электролечение, компрессов в домашних условиях), а так же ванн. Наиболее распространенной методикой является использование ее в виде одноразовых термопакетов. Пакет нужно расположить на поясничную, ягодичную или бедренную область стороной к кожным покровам со специальным покрытием. Поверх него накладывается термокомпресс определенной температуры и дополнительно окутывается одеялом. Данную терапию и количество сеансов должен определить врач. В домашних условиях можно воспользоваться применением минерализованных салфеток-компрессов. Не допускаем перегрева и следуем точно указанной инструкции, ограничения по возрасту у данной процедуры нет (рис. 22).

Рис. 22. В III стадии болезни допускаются грязевые аппликации только в позициях под номерами № 23 – 24 (зона позвоночного столба и бедра).

   Главным и естественным желанием и врача и родителя в стадии фрагментации является не только устранение очага внутрикостного разрушения в головке бедренной кости, но сокращение ее длительности. Поэтому можно провести комбинированное лечение, а именно тепло – грязелечение с электрофорезом кальция хлорида. Но речь идет не сколько о глубине проникновения лекарственного вещества, а его месте депонирования (залегания). Основным местом его расположения будут являются поверхностные и средние слои мышц окружающих тазобедренный сустав, но ни как не костная ткань заинтересованного в восстановлении участка скелета.

   Неоспоримым преимуществом над обычной лечебной физкультурой является проведения комплексов – кинезотерапии. Ее цель увеличить функцию движений путем выполнения активных и пассивных упражнений направленные на нормализацию нервно-мышечного взаимодействия и координации скелетных мышц спины, брюшного пресса, ягодичной и бедренной областей. Лечебные мероприятия позволяют добиться повышения прочности костной ткани, а непосредственное участие ребенка в лечебном процессе увеличивает у него мотивацию и веру в собственное выздоровление. Ни в коем случае не нужно проводить занятия в форсированном режиме и “ударной” терапией. Мышечный корсет ребенка очень ослаблен болезнью и поэтому они должны носить характер постепенного его формирования, исключая работу со средними и большими весами (рис. 23).

а)	б)

Рис. 23.
а) Принцип чередования кинезотерапии с позиционной гимнастикой у пациентов с контрактурой тазобедренного сустава;
б) кинезотерапия с элементами плавательной нагрузки “сухая тренировка”.

   К концу III и начала IV стадии (восстановления) болезни ребенка практически ни чего не беспокоит, функция тазобедренного сустава восстанавливается, он может свободно передвигаться как с помощью костылей, так и без них. Гипотрофия мягких тканей бедра может сохраняться, но уже нет такой пугающей разницы. Поэтому доказать ему что необходимо продолжать лежать в постели и не двигаться Вам будет очень затруднительно. Кроме как остаточных явлений гипотрофии вы можете обнаружить визуальное отличие ДЛИНЫ НОГ, но это обстоятельство характерно только для детей старше 8 лет. Надо сразу сказать о том что она вполне допустима у растущего организма и не является серьезной проблемой (до 0,5см). Если же на фоне проводимого лечения она увеличивается свыше 1,0 см, то это является грозным симптомом неблагополучия нарушения пространственной геометрии и требует обязательного осмотра врача-ортопеда. В домашних условиях без всякой медицинской подготовки ее можно оценить визуально (рис. 24).

Рис. 24. Схема возможных вариантов измерения длины ног в домашних условиях.

   Попросите ребенка встать на твердую поверхность (пол) и опереться кратковременно двумя ногами, маркером отметить верхний или нижний край наколенника (коленной чашечки), полученный результат нужно измеритьсантиметровой лентой или линейкой. Второй вариант, ребенок лежит на полу одновременно сгибает ноги в коленях и приводит их к животу, при этом голени нужно держать под прямым углом к коленям. Если уровень (высота) коленных чашечек одинаковы, значит длина бедер так же не имеет различий. Третей разновидностью замера выполняется также в положении лежа на спине с согнутыми вместе коленями, но с обязательным упором стоп на твердую поверхность. Измерение на мягкой поверхности не допустимо!!!

   Конечно же своими опасениями нужно поделится с лечащим врачом. Тогда врач измерит длину ног, определит за счет какого сегмента происходит укорочение и даст рекомендации по ее устранению. Чаще всего это использование стельки – вкладыша с необходимой высотой. Обязательно продолжайте контролировать и фиксировать разницу длины в своих дневниковых записях в виде графика или столбика 1 раз в 2 – 3 месяца и обязательно показывайте свои результату врачу на следующем приеме. Принятые во время меры позволят не допустить нарушения пространственного горизонтального положения таза и как следствие искривления оси позвоночного столба (рис. 25).

Рис. 25. Пространственное нарушение костей таза и деформация позвоночного столба в поясничном отделе у ребенка с некомпенсированной длиной ног.

   К сожалению, в отдельно встречаемых случаях продолжает происходить увеличение разницы длины ног до 2 – 3 см, даже если Вы с врачом все делаете правильно и во время. Использование стельки-вкладыша уже малоэффективно. Лучше всего воспользоваться ортопедическим изделием – аппаратом разгружающий всю нижнюю конечность. Он гарантировано будет растягивать мышечно-связочный аппарат окружающий тазобедренный сустав, особенно во время ходьбы.

   Родители часто замечают и это вызывает серьезные опасения, что в стадии восстановления, когда уже разрешена дозированная или полная нагрузка на ногу, походка напоминает прыгающую, в “развалочку” или ту, которая была у него в начале болезни. Причины могут быть две. Первая, связанная с некомпенсированной длиной ног и вторая – нарушенной координации мышц поясничного отдела позвоночного столба с ягодичной областью. Принцип возникновения эстетических нарушений походки как не странно кроется в длительном применении лечением положением. Избежать эстетических нарушений походки и сформировать ее правильный стереотип поможет в том числе и применение ортезов. Они дополнительно фиксируют положение тазобедренного сустава и позволят мышечному корсету правильно приспособится к передвижению ребенка.

   Что же из лечебных мероприятий поможет исправить эту ситуацию? Здесь, как и в стадии фрагментации необходим комбинированный подход, который должен включать в себя посещения центра Реабилитации и санаторно-курортное лечение.Из физиотерапевтических процедур хороший эффект может дать теплолечение. Чаще всего это аппликации с озокеритом, парафином, нафталаном которые отпускаются в условиях физиокабинета под наблюдением медицинского работника. Оно позволяет дозировано и локально подействовать на мышцы и связки зон интереса, тем самым усилить микроциркуляцию в них и оказать рассасывающее действие на рубцовые ткани(рис. 26).

Рис. 26. Схема месторасположения тепловых аппликации на теле ребенка в IV стадии болезни отмечены номерами 4 и 10.

   Количество процедур не должно превышать 15 сеансов, оптимальнее всего 10 – 12, чередуя с электролечением (никотиновая кислота или эуфилин). В домашних условиях можно использовать электрическую грелку, мешочек с песком, который необходимо предварительно подогреть на сковороде или духовом шкафу. Обязательным условием, соблюдение температурного режима (45 градусов), не допуская перегрева и ожога кожных покровов. Длительность процедуры не должна превышать 10 минут.

   Теплолечение удобно еще и тем, что можно чередовать зоны аппликаций (поясничная, ягодичная, бедренная) и конечно же в сочетании с сеансами классического ручного или баночного массажа. Техника выполнения ручного тонизирующего массажа отличается от расслабляющего. Здесь допускается более глубокое и интенсивное нажатие обеими кистями рук (кулаком) с большей скоростью выполнения основных его приемов (похлопывание, разминание, поколачивание), но они не должны быть грубыми и причинять дискомфорт, боль пациенту и подкожных гематом. Последовательность действий такова, сначала поясничная область, затем ягодичная и заканчиваем на мягких тканях бедра. Массаж внутренней поверхности бедра не допустим!!! Для проведения баночного массажа используется специальные (силиконовые или пластмассовые) банки, которые создают внутри себя вакуумный эффект, что позволяет во время проведения сеанса увеличить насыщение мышечные ткани Кислородом и стимулировать кровообращение. Среднее количество сеансов должно равняться 10 – 12, время его проведения 10 -15 минут. После проведенных процедур организму ребенка необходим отдых.

   Санаторно-курортное лечение и реабилитация, как всегда должны включать в себя несколько направлений. Водолечение (гидро – и бальнеологическая терапия) лучше всего использование как общих ванн, так и циркулярного душа – процедура, при которой на поверхность тела ребенка с помощью специальной установки действуют горизонтально направленными струями воды. Он оказывает тонизирующее и общеукрепляющее действие на мышцы окружающие тазобедренный сустав. Душ Шарко процедура, при которой на тело пациента направляется струя воды под определенным давлением, что повышает тонус мускулатуры поясничной, тазовой и бедренной областей. Вышеперечисленные лечебные сеансы показаны только детям школьного возраста. Подводный душ – массаж сочетание теплой общей ванны с механическим воздействием струи воды на поверхность тело ребенка по специальной методике. Он позволяет увеличить объем движений в тазобедренном суставе и кровообращение. Показана детям старше 2 лет (рис. 27).

а)	б)	в)

Рис. 27.
а) принцип действия циркулярного душа;
б) душа Шарко;
в) подводного душа – массажа.

   Исправление походки и устранению разницы длины ног способствует занятия аквааэробикой. Выполнения различных по направленности упражнений в воде под музыку, восстанавливает временно утраченные двигательные умения и навыки, развивает быстроту реакции, мышечную силу и гибкость тазобедренного сустава. Кроме того, эти занятия могут предусматривать освоение элементов синхронного плавания, водного пола, различных эстафет и игр, что снижает у ребенка психо-эмоциональный барьер к болезни. Занятия должны заканчиваться упражнениями на расслабления мускулатуры релаксирующего характера (рис. 28).

Рис. 28. Основные принципы лечебно – профилактических мероприятий у детей с IV стадией болезни Пертесаво время занятия аквааэробикой, гидрокинезотерапии.

   Закрепление стереотипа правильной походки содействует – кинезотерапия. Занятия на тренажерах позволяют добиться изменения разницы длины ног. Большей результативностью будет ее совмещение с методикой гимнастике в воде – гидрокинезотерапией. Конечно же оправдано и – грязелечение (смотри схему аппликаций грязелечения. В IV стадии болезни зоны терапии выделены под номерами №5; 16; 23 – 24 чередуя предлагаемые варианты).

   Вашему вниманию предлагаю познакомиться с некоторыми типичными ошибками при планировании проведения санаторно-курортного лечения.
   Если вы избежите их повторения, значит лечебный эффект будет ожидаем.
   Первое – и самое главное определить конкретную цель, что вы планируете улучшить или исправить.

   Второе – правильный выбор курорта, потратьте самостоятельно время на изучение как организован лечебный процесс, заранее узнайте какие процедуры будут оптимально полезны для достижения поставленной цели, для этого вы можете посоветоваться со своим лечащим врачом и подготовить совместный план действий.

   Третье – главным критерием выбора санатория является его узкопрофильная направленность, лечебная база, состав медицинских работников и компактность. Под последним надо понимать расположение медицинских процедур в шаговой доступности, особенно если самостоятельное передвижение ребенка пока еще нет.

   Четвертое – санаторно-курортное лечение не показано если у ребенка идет активный распад костной ткани, сопровождающийся болями интенсивного характера.

   Пятое – нет необходимости пытаться объять необъятное, ведь больше 3 – 4 процедур вместе в один день назначать нельзя, а некоторые из них друг с другом не совместимы.

   Шестое – соберите весь пакет документов с наличием скана изображения тазобедренных суставов в хронологической последовательности. Это поможет врачу – реабилитологу быстрее разобраться с медицинскими и общеукрепляющими процедурами, особенно если вы посещаете санаторий впервые.

   Седьмое – не стоит часто менять санатории и искать волшебную палочку исцеления. Если вы доверяете специалисту и вас устраивает промежуточный или конечный результат старайтесь продолжать лечение в одном месте.

   Восьмое – расставьте правильные приоритеты своего бюджета. Даже со скромными его возможностями можно подобрать качественную лечебную программу. Важно запомнить что плоды приносит только комплексное, а не выборочное лечение.

   Девятое – врачи – курортологи сходятся во мнении, что наиболее оптимальное время проведенное с пользой для оздоровления ребенка должно составлять 14 – 21 день. За 10 – 12 дней он получит усеченный курс, который вряд ли вас порадует, а свыше 21 дня накапливается усталость и вы можете получить обратный результат.

   Десятое – совсем не обязательно “идти сразу в бой” и в максимально сжатые сроки получать лечение. Ребенку, как и вам нужно время на адаптацию, как правило это первые 3 – 5 дней пребывания.

   Одиннадцатое – правильное планирование времени года заезда, при повышенной аллергологической реакции на пыльцу растений.

   Двенадцатое – обязательно доверяйте опыту врача, если что то не ясно попросите разъяснений, не старайтесь заниматься самолечением и тогда результат не заставит себя ждать!!!

   По прибытию домой обязательно запланируйте плановый осмотр лечащего врача, чтобы вместе обсудить достигнутый результат лечения и рекомендаций полученных по окончанию санаторно-курортного лечения (рис. 29).

Рис. 29. Фотография санатория в предгорном районе Тянь-Шаня, Киргизия.

   Окончание IV стадии (восстановления) с переходом в стадию исхода – V уже не требует максимальных лечебных мероприятий. Однако и останавливаться на достигнутом так же не рекомендую. О благоприятных и не очень исходах болезни Пертеса мы с вами поговорим в следующей главе.
   В заключении хочу сообщить, что во многом процесс выздоровления зависит от полноценности взаимодействия врач – родители и как утверждал итальянский писатель и поэт эпохи Раннего Возрождения Джованни Боккаччо “Тот, кто хочет быть здоровым, отчасти уже выздоравливает” и с ним трудно не согласится!!!

Подписывайтесь на Telegram канал