Подписывайтесь на Telegram канал

Глава 6. Принципы физической реабилитации у детей и подростков с болезнью Пертеса

Глава 7. Возможности физиотерапии, различных видов массажа, реабилитации и санаторно-курортного лечения у детей с болезнью Пертеса.

Глава 8. Что такое ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ГЕОМЕТРИЯ тазобедренного сустава и каким образом ее нарушения приводят к КОКСАРТРОЗУ?

Глава 9. Здоровье, есть самое богатейшее наследие человека. Гиппократ.

Глава 6

Принципы физической реабилитации у детей

и подростков с болезнью Пертеса

    Что нужно родителям для счастья? На самом деле совсем не много, знать что твой ребенок здоров, весел, активен и динамичен и как тяжело воспринимать те слова, что с сегодняшнего дня все это под строжайшем запретом. Есть от чего впасть в уныние и панику, но это не наш с вами вариант!!! Эта и последующие главы будут посвящены, дорогой мой читатель, комплексному подходу восстановления здоровья вашего ребенка, которые легко проводимы даже в домашних условиях. Хотелось бы поделится с вами формулой успеха и дать несколько полезных советов, которые позволят вам приобрести уверенность в завтрашнем дне.

   Конечно же главной задачей врача – ортопеда, занимающийся лечением пациентов с болезнью Пертеса создать адресную, поэтапную, индивидуальную помощь, направленную прежде всего на восстановление не только ограниченной опоры, передвижения, функции тазобедренного сустава, но и улучшения эмоционального статуса, социальной адаптации пациента и его родителей к новым реалиям жизни. Однако, чаще всего врач осуществляет общий контроль за пациентом и видит в этом первостепенную задачу. Лечить болезнь это одно, а помочь вылечить организм ребенка совсем другое! Поэтому то и упускается из вида всевозможные виды реабилитации, больше действие идет по определенному шаблону, а назначения практически всегда стандартные, без определенной перспективы на возможность исключить или профилактировать осложнения в процессе лечения. Естественно у родителей в современном мире информации возникают вопросы, один из чаще всего задаваемый “А почему бы не попробовать альтернативный вариант? Ведь другие дети выздоравливают быстрее!”

   Современная медицинская наука обладает огромным потенциалом, а накопленный опыт позволяет обеспечить все потребности для скорейшей удалении приставки инвалид детства. Практически безграничные возможности для этого открывает и несет в себе физическая реабилитация. Ее основной целью является восстановление подвижности, гибкости и выносливости тела ребенка на разных стадиях болезни. Она включает в себя несколько направлений, одним из них является лечебная гимнастика. Так сложилось, что ее фундамент был заложен в 60-70 годах прошлого века, а главной концепцией служила продолжение лечением положением. Основной принцип – исключить любые движения в тазобедренном суставе во II – III стадиях болезни, создание постепенного формирования мышечного корсета с применением изометрических упражнений увеличивающие сократительную способность мышечных групп окружающие тазобедренный сустав. Это было связано с тем, что фармакологическая промышленность не могла создать препараты гарантировано увеличивающие прочность костной ткани головки бедренной кости и только при достижении IV стадии объем движений расширялся, продолжая строго ограничивать осевую нагрузку. Полноценно ребенок мог ходить только при достижении стадии исхода и то, вначале разрешалась дозированная нагрузка на ногу с постепенной отменой костылей. Соответственно с этим длительность болезни увеличивалась, росло количество не благополучных исходов, что заставило врачей – ортопедов принимать не популярное решение о расширении показаний для различных способов оперативного лечения.

   Так же необходимо отметить, что предлагаемые комплексы лечебной физкультуры не отличаются индивидуальностью не только в зависимости от возраста ребенка, но и степени выраженности ограничения движений, отсутствует игровая форма, а ведь как нам всем известно, что во время игры особенно с музыкальном сопровождении ребенку намного легче выполнить то что от него требуется. Поэтому у него нет мотивации, а негативная реакция на однообразные и скучные занятия постоянно увеличивается, что часто приводит к эмоциональным срывам. Необходимо отметить тот факт, что врачу необходимо создать для пациента полноценный курс восстановительного лечения и добиваться улучшение качества его жизни всеми доступными средствами, в том числе и современными вариантами физической реабилитации, санаторно-курортного лечения.

    Каким же образом можно поменять или хотя бы разнообразить лечение, но при этом увеличить реабилитационный потенциал? Давайте разбираться!

    Для начала нужно понять, что в силу возраста и течении болезни необходимо устранить в первую очередь, а затем начинать поэтапную реабилитацию. Важным и первостепенным значением в начале пути это создание положительного эмоционального контакта, чтобы вселить уверенность ребенку и его родителями что все излечимо. Абсолютно не нужно рассказывать “легенды” о трудностях и сложностях болезни, пугать ее длительностью и всевозможными каверзами, это может только навредить, вызвать недоверие к словам доктора.

   Основными клиническими проявлениями болезни служат нарушение походки, что больше всего беспокоит родителей, ограничение функции с болезненными ощущениями во время передвижения и проводимого осмотра со стороны пациента. Подробную информацию о причинах их вызывающих можно прочитать в предыдущих главах. В этой же публикации основной акцент будет сделан на их устранения с помощью различных направлений. Первым советом является использование разнообразных видов лечебных гимнастик. Давайте рассмотрим их каждую по отдельности, определим приоритеты и выявим их пользу.

    Суставная гимнастика – комплекс лечебных упражнений действующие на мышечно-связочный аппарат тазобедренного сустава и позволяет улучшить его функцию, а также профилактировать формирование контрактур. Не подготовленному организму ребенка трудно на начальном этапе объяснить ее необходимость, поэтому она должна проводится в игровой форме. Начинать лучше всего с разминки, она позволяет подготовиться к специальной, основной части. Главной ее ценностью является достижение оптимального уровня возбудимости центральной и периферической нервной системы, увеличения скорости передачи нервно-мышечного импульса, мобилизация физиологических функций организма перед предстоящей нагрузкой. Основной комплекс суставной гимнастики необходимо начинать осваивать в положении лежа создавая легкую, дозированную нагрузку на мышечно-связочный и капсульный аппарат тазобедренного сустава не превышающий порога боли и возможности функции сустава на данный момент лечения. По мере получения опыта, тренированности, выносливости и отсутствие болезненных ощущений упражнения нужно проводить в различных положениях применяя спортивный инвентарь, тем самым закрепляя эффект достигнутой функции. Кроме того, этот вид гимнастики способствует устранению избыточного количества внутрисуставной жидкости, нормализации кровообращения и лимфотока, вязкости крови, электролитно-водного баланса (разницы между поступлением и выделением воды и солей), улучшает скоординированное взаимодействие всех мышечных групп участвующие в функции сустава, активизирует работу различных рецепторов расположенные в его капсуле (видеофайлы 1 и 2).

Видеофайл 1. Принцип лечебной суставной гимнастики у детей младшего возраста в в игровой форме.



Видеофайл 2. Принцип лечебной суставной гимнастики у детей школьного возраста с использованием механо-кинезотерапии.


   Поэтому вторым советом будет пожелание стараться плавно увеличивать амплитуду движений в суставе и не бить рекорды! Важным подспорьем освоения упражнений на любом этапе лечения будет получение рекомендации ортопеда, врача или методиста по лечебной физкультуре, реабилитолога, детского фитнес-тренера в онлайн режиме или в виде заданий на определенный период времени.

   Второй по значимости и эффективности является использование позиционной гимнастики. Она позволяет применить разведение и удержание нижних конечностях под определенным углом так как того требует ситуация. Овладевая ей необходимо разделить комплекс на статические и динамические упражнения в зависимости от функциональных возможностей тазобедренного сустава, возраста и тренированности пациента. Её главная задача создать нагрузку на определенные группы мышц, не только ягодичной области, но что не менее важно и на мышцы поясничного отдела позвоночного столба и бедер, тем самым заставляя мышечные волокна получать большее растяжение, увеличивая их эластичность и выносливость. Самым важным в ее использовании является то что управляя мышцами достигается центральное расположение головки бедренной кости вместо длительного применения шин – распорок, а в сочетании с дистанционным, локальным воздействием груза на мягкие ткани заинтересованных областей устраняются ограничения функции сустава, излишнего прогиба позвоночного столба в поясничной области, восстанавливается горизонтальное положение таза и выравнивается длина ног. Кроме того, эти занятия способствуют увеличению скорости кровотока в сосудах огибающих шейку бедренной кости, нормализации внутрисуставного давления, повышению нервно-мышечной проводимости (видеофайл 3).

Видеофайл 3. Принцип проведения позиционной лечебной гимнастики детей любого возраста в игровой форме.

   Третий совет будет такой, упражнения обязательно сочетать с остеопротективной, ангиопротективной терапией и флеботониками, что позволит быстрее увеличить прочность костной ткани головки бедренной кости, тем самым сократить длительность болезни и уменьшить количество неблагоприятных исходов, особенно у детей до 12 летнего возраста.
Когда прочность костной ткани достигает определенного значения, больше чем с противоположной стороны, а на рентгенограмме отчетливо виден единый конгломерат костной ткани с уменьшением объема внутрикостного дефекта необходимо присоединить лечебную адаптационную гимнастику и антигравитационную терапию. Их целью является приспособление физических возможностей ребенка к его вертикализации и началу ходьбы, а главной задачей активизировать эмоционально-волевую способность ребенка и его родителей преодолеть психологический барьер и реализовать при помощи доступных в домашних условиях упражнений самостоятельного передвижения. Используя этот арсенал позволяет ребенку получить умение и возобновить потерянный навык не только владеть своим телом но и мобилизовать внутренний ресурс организма, а также поддерживать и совершенствовать физическую активность в дальнейшей своей жизни (видеофайл 4 и 5).

Видеофайл 4. Принцип адаптационной лечебной гимнастики с использованием эластичной ленты.

Видеофайл 5. Принцип проведение антигравитационной терапии на беговой дорожке.

   Четвертый совет заключается в том, что вы не сдались на милость победителю (болезни), а вместе преодолели все страхи, фобии и якобы подстерегающие опасности, тогда и результат не заставит себя ждать!

   Одним из безусловно важных направлений на этом этапе лечения является выработка правильного баланса и равновесия. Для улучшения координации тела в вертикальном положении и во время ходьбы необходим навык правильного распределения нагрузки не только на одну или обе ноги, но и туловища ребенка. Ее использование позволяет не только развить правильную координацию, но и добиться стабильного удержания туловища и ног ребенка в различных положениях, улучшить передвижение с совершенствованием ритма ходьбы и рисунка походки вашего ребенка. Тренировки можно и нужно проводить используя стабильную и нестабильную поверхности. К стабильным, ровным поверхностям относится (пол, степ-платформа), работа на них будет способствовать возращению навыка ходьбы по лестнице.

   В начале необходимо добиться правильного ощущения частей тела в пространстве на ровной, гладкой поверхности , помогая костылем или палками для скандинавской ходьбы удерживая равновесие. Работа на ней обеспечивает развитие дозированной шаговой нагрузки и только потом необходимо расширить тренировочный процесс используя тренажеры, передвижение по наклонной поверхности, скандинавскую ходьбу и нестабильные платформы(видеофайл 6).

Видеофайл 6. Принцип проведения балансотерапии на нестабильных платформах.

   Нет ни какой необходимости выполнять все и сразу, процесс должен приносить удовлетворение от выполненной работы, до легкой утомляемости в мышцах ног. Поэтому, существует пятый совет уместно, по окончанию провести теплое сухое обертывание мягких тканей ног, ножные ванны и контрастный душ, с втиранием согревающих мазей, для снятия дополнительного напряжения с наиболее нагружаемых групп мышц.

   Одним из самых интересных и увлекательных вариантов формирования полноценного баланса, координации и отклика вестибулярного аппарата ребенка служат занятия на различных нестабильных платформах, ортопедических мячах, диске здоровья. К первым можно отнести различные по геометрической форме фитнес – платформы. Лучше всего начинать с пластикового диска здоровья, постепенно регулируя его высоту, доводя форму до конусовидной. Упражнения можно проводить в любом положении туловища, но для дополнительной устойчивости, полезнее всего начинать в положении лежа, сидя и только потом стоя. Особой значимостью будет применения элемента вращения туловища и ног в разные стороны, что даст дополнительный импульс регулировать мышечный корсет всего организма ребенка. Большим подспорьем для увеличения ловкости, быстроты реакции и принятие решение только развивающиеся у ребенка двигательных навыков, а также моторных ресурсов его организма является занятия на ортопедических мячах в различных формах: фитбол – гимнастика, ритмика. Естественное положение тела на шаре во время проведения занятий не только создает дополнительную вибрацию, но и в итоге позволяет осмыслить отношение к своему телу, его состоянию и возможностям (видеофайл 7).

Видеофайл 7. Принцип фитбол – гимнастики с использованием ортопедического мяча.

   Совет шестой и не менее важный – ощутимой пользой во время проведения лечебно-тренировочного процесса является его сочетание с дыхательной гимнастикой. Ребенок познает окружающий его мир через игру, поэтому и ее лучше всего проводить также в форме игры. Кроме того, она обладает еще и оздоровительным эффектом, профилактики простудных заболеваний и бронхитов, укреплению иммунитета ребенка. Ее лучше всего выполнять в хорошо проветренном помещении или на свежем воздухе. Дыхательные упражнения насыщают костные клетки кислородом, что способствует активизации клеток контролирующие процесс увеличения прочности скелета.
   Поэтому, существует Совет седьмой для разнообразия выполнения дыхательных упражнений воспользуйтесь надуванию мыльных пузырей и воздушных шариков, дуть на одуванчики или перышки.

   В заключении этой главы нужно отметить что выполнение всех видов и форм лечебных гимнастик с дыхательными упражнениями является безусловно полезными и интересными занятиями для детей. Выполненные с радостью задания будут мотивировать ребенка получить еще больше заряд позитивных эмоций, что собственно и необходимо для его выздоровления.
Не зря наш русский классик, литератор и врач Антон Павлович Чехов высказывался о болезни “Даже болеть приятно, когда знаешь, что есть люди, которые ждут твоего выздоровления, как праздника!!!”

   Всем вам мира, добра и побольше оптимизма! Радуйтесь и восхищайтесь победами вашего ребенка, ведь уныние не наш профиль!!!

   Спасибо, что не остаетесь безучастными к информации, обратная связь очень важна для всех нас, творите и не бойтесь ошибиться, пишите в комментариях о своих достижениях.

Глава 7

Возможности физиотерапии, различных видов массажа, реабилитации

и санаторно-курортного лечения у детей с болезнью Пертеса.

Движение может заменить все таблетки мира,
но все таблетки мира никогда не смогут заменить – движение!!!

   Настоящее исследование посвящено не только возможностям физиотерапии, различных видов массажа, санаторно-курортного лечения и их сочетание даже в домашних условиях. Это несомненно порадует читателей. Все подсказки выделены жирным шрифтом и курсивом!!! Приятного Вам прочтения.
   В начале истории настоящего заболевания остро встал вопрос о мерах противодействия разрушению костной ткани головки бедренной кости. По мере накопления опыта, врачи – ортопеды обратили свое внимание на возможность использования различных видов физиотерапевтических процедур и массажа.

   Сразу нужно оговорится, что сам скелет организма ребенка создан из самых прочных веществ, у которых есть свои закономерности роста, созревания прочности костной ткани. Как мы знаем из раздела физики школьной программы, что твердые предметы не проводят электричество, магнитное поле созданное вокруг них не стойкое, химическому и физическому воздействию они практически не подвергаются. Единственное, что может косвенно влияет на них, это действие высоких и низких температур. При высоких температурах они расширяются, а при низких сужаются в объеме. Однако и эти воздействие не наносит их структуре какой либо значимый урон.
Сам тазобедренный сустав залегает глубоко и укрыт массивом мягких тканей ягодичных областей и является одним их самых твердых, так как он предназначен для опоры и передвижения.

   Кроме того и это очень важно знать, что не одно физиотерапевтическое воздействие не должно назначаться на его область и это является обязательным условием к строгому его выполнению. Такой же как и механизм техники ручного массажного воздействия – обходи естественные контуры сустава!!!
   Физиотерапия является одним из самых популярных методов лечения у детей с болезнью Пертеса и применяется довольно широко в различных ее стадиях.

   Однако, есть нюанс, который как бы убирается за скобки, а именно глубина проникновения лекарственных веществ, которые отпускаются при помощи физиотерапевтических приборов.
   Мы уже касались этой темы в предыдущих главах и удостоверились, что глубина воздействия разная, но гарантировать эффективность управлением внутрикостных процессов вряд ли приходится.

   Не стоит сразу же впадать в уныние и думать что время потрачено в пустую. Физиотерапия оказывает неоценимую услугу на мышечно-связочный аппарат, благотворно влияет на кровообращение в сосудах огибающие шейку бедренной кости, лимфоток, заставляя полезные вещества поступать в структуру костного вещества.
   Давайте же поэтапно рассмотрим все возможности физиотерапии, определим наиболее эффективные направления, отбросим не нужное, что обязательно поможет в излечении вашего ребенка.

   Но прежде всего, необходимо заострить ваше внимание на то как и за счет чего происходит работа мышц. Для того чтобы поменять положение тела, опору и самостоятельно передвигаться необходим импульс, который формируется в структурах головного мозга и передается чуть ли не со скоростью звука по центральной и периферической нервной системе достигая нервно-мышечного синапса (передатчика информации), за счет чего происходит возбуждение, напряжение и сокращения мышечных волокон различных мышечных групп, что и приводит к физиологическому акту движения в суставе. Поэтому, по понятным нам теперь причинам сам сустав двигаться не может.
   II стадия болезни Пертеса характеризуется наличием болей в мышечно-связочном аппарате, ограничения опоры, передвижения и функции тазобедренного сустава за счет скопления увеличенной в объеме внутрисуставной жидкости на фоне активного распада костной ткани. При этом сам организм ребенка пытается своими силами скомпенсировать формирующиеся проблемы. Прежде всего меняется поведение ребенка, он самостоятельно отказывается от участия в подвижных играх, сокращая время опоры на больную сторону, а передвигается с видимой хромотой. Чтобы уменьшить болезненные ощущения в мышечно-связочном аппарате он предпочитает сидеть или лежать, а сила и скорость передачи импульса к мышцам резко уменьшаются самим организмом ребенка, тем самым обеспечивая расслабления мышечного волокна, снижение мышечного тонуса и функции сустава. Таким образом организм борется с болевой (анталгической) контрактурой (рис. 1).

а)	б)

   Рис. 1.
а) визуальное определение болезненных ощущениях в мышцах окружающих тазобедренный сустав во время болевой контрактуры;
б) место болей у детей во время передвижения.

   В это время лучше всего переключить внимание ребенка на занятия настольными играми, лепку, раскраску, сборку пазлов, конструктора, просмотр познавательных детских программ, чтение литературы. Чтобы не тревожить мышцы и успокоить сустав используйте лечение положением, оно является наиболее простым и эффективным. Лежа на спине, под легко согнутые и разведенные в сторону коленные суставы (поза лягушки) положить свернутый из покрывала или тонкого одеяла валик, НПВС коротким курсом при болевом синдроме по назначению врача (рис.2).

   Рис. 2. Схема выбора правильного и ошибочного положения тела и ног ребенка в домашних условиях у детей с ограниченной функцией тазобедренного сустава.

   Верно установленный диагноз, позволит врачу назначить курс физиопроцедур, без проведения ручного массажа. Сразу нужно оговорить важный момент по их назначению, кратности проведению, количества сеансов может помочь только осмотр и консультация врача – физиотерапевта.
   Арсенал используемых физиотерапевтических средств в этой стадии болезни не велик. Лучше всего, применять магнитотерапию и электролечение (электрофорез).

   Магнитотерапия – это метод лечебного воздействия на организм магнитного поля (постоянного, низкочастотного, переменного или импульсного), подводимого с помощью индукторов, генерирующие электромагнитную энергию, при помощи медицинских физиотерапевтических приборов.

   Основной этого метода является трансформация активных заряженных частиц, глубоко проникающих как в мягкие ткани (мышечно-связочный аппарат, периферическую нервную систему), так и в полость сустава создавая одновременно седативный эффект нейромышечной передачи. Под его воздействием снижается мышечный тонус, спастическая активность и напряжение мышечного волокна мышц окружающих тазобедренный сустав. Кроме того, она обладает противоотечным и мягким обезболивающим действием, что уменьшает избыточное количество вырабатываемой суставной жидкости, тем самым нормализуя внутрисуставное давление. В сосудах кровоснабжающих костную ткань головки бедренной кости отмечается увеличение переноса атомов Кислорода, что косвенно позволяет поддержать жизнеспособность костной клетки. Конечно же можно проводить сеансы лечения и в домашних условиях, используя при этом портативные приборы. Однако, вам необходимо понять большую разницу между ними. Она состоит в мощности излучателя и соответственно эффективность будет намного больше от использования стационарного медицинского оборудования.

   Лекарственный электрофорез – сочетанное воздействие постоянного электрического тока и лекарственных веществ. Самым распространенным и наиболее полезным можно считать чрезкожный путь его введения. Наиболее эффективным действием, в этой стадии болезни обладают раствор Новокаина и Йодистого Калия. При помощи гальванического тока ионы и молекулы этих лекарственных веществ, нанесенные на электроды направлено перемещаются в область мягких тканей тазобедренного сустава. В результате происходит не только их накопление, но и снижение болезненных ощущений, а также спастической активности в области скелетных мышц ягодицы и бедра. Кроме того, происходит рассасывание формирующейся рубцовой ткани (спаек) между отдельными группами мышц, что позволяет увеличить функцию сустава и уменьшить воспаление в его полости. Накопление (депо) йонов обеспечивает в середине курса проводимой физиопроцедуры снятия спазма стенок сосудов огибающие шейку бедренной кости, тем самым увеличить в них скорости кровотока. Длительность курса и их сочетания в среднем не должно превышать семи раз каждой из процедур. Повторить их можно будет через 1,5 – 3 месяца, по окончанию первого курса. В домашних условиях можно воспользоваться также портативными приборами, но их возможности намного скромнее чем устройства установленные в физиокабинете (рис. 3).

а)	б)	в)

Рис. 3.
а) общие правила физиотерапии;
б) месторасположения магнитотерапевтического прибора вдоль области илиотибиального тракта;
в) схема размещение электродов во время проведения лекарственного электрофореза.

   Противопоказано проведение тепловых процедур и грязелечение, они создают дополнительный “парниковый” эффект даже в области мягких тканях сустава, что приводит к увеличению мышечных болей, избыточного количества внутрисуставной жидкости и давления.
Использование прямого ручного воздействия (массаж) во время активного распада костной ткани (синовит) ограничено и его лучше всего проводить по отвлекающей и расслабляющей методике. Задействуются при этом мягкие ткани противоположной ягодицы, бедра и поясничной области. Начинать лучше всего с поясничной зоны, постепенно спускаясь с ягодичной области на бедро, слегка разминая подкожные ткани. Тем самым мы дополнительно не травмируя мышцы окружающие сустав, убираем излишнюю суставную жидкость по лимфатическим сосудам и подкожным венам, и создаем в нем комфортные условия. Курс проводимого массажа (10 – 12 сеансов) лучше всего сочетать с физиопроцедурами, лечебной гимнастикой.

   После проведенных лечебных мероприятий лучше всего дать отдых организму ребенка: дневной сон, настольные и развивающие игры, разгрузку сустава проводите любым удобным для вас способом. Не в коем случае не вовлекайте его в активные и подвижные игры, длительное пребывание в гаджитах. Общаясь с ребенком можно будет выяснить его ощущения, а для понимания процесса болезни, ведите дневниковые записи. Хотя процесс выздоровления не быстрый, но в среднем длительность II стадии болезни Пертеса рентгенологически составляет около 6 месяцев. Однако, не стоит думать, что активные ее проявления будут длится такое же время. Как правило, у большинства детей, особенно дошкольного возраста они устраняются примерно через 1 – 3 месяца и редко встречаются вновь при правильном соблюдении лечебных мероприятий. Правда из любого правила есть исключения и тогда не стоит ожидать времени планового осмотра лечащего врача, а побеспокоить его активным визитом.

   Тогда как, у детей и подростков 8 – 12 лет процесс разрушения костной ткани головки бедренной кости с его активными проявлениями может быть более длительным и упорным, малоэффективным даже при полном соблюдении всех правил лечения этой болезни. Это не означает, что разрушение нельзя остановить или врач делает что то не так, просто в этом возрасте длительность костного распада протекает более интенсивно и как его следствия формируются сухожильно-мышечные (тендо-миогенные) контрактуры (рис. 4).

Рис. 4. Схема основных точек прикрепления мышечно-связочного аппарата к тазобедренному суставу, которые формируют ограничения движений, опоры и передвижения у детей с болезнью Пертеса.

   Эта контрактура отличается от противоболевой тем, что ограничение функции тазобедренного сустава сохраняется продолжительное время и даже повторный курс восстановительного лечения, не может дать гарантии ее устранения. Почему же это происходит?
   III стадия болезни или фрагментации длится довольно долго, около 3 – 5 лет и характеризуется постепенным медленным замещением мертвой костной ткани головки бедренной кости на здоровые клетки. Естественно, врач-ортопед на этом этапе лечения рекомендует резко сократить двигательный режим, чтобы создать оптимальные условия не только для ее удержания в геометрически правильном положении, но и не дать возможности ребенку опереться на “размягченную головку”. Достигается это чаще всего при помощи ортопедических изделий (отводяших шин, брейсов, подушек, костылей) или гипсовых повязок на длительное время. В мягких тканях теряется эластичность сухожильного и мышечного волокна, так необходимая для совершения любого движения. Оно при длительном лечении положением начинает сокращаться по длине и терять свою природную энергию. Утрачивается скользящая функция сухожильного аппарата, а между мышечными группами начинает формироваться грубая волокнистая ткань (рубцы и спайки), которые еще больше сковывают движения. Кроме того, в процесс морфологических нарушений может вступить и непосредственно капсула сустава, а это уже создает условие для – артрогенной (капсульно-суставной) контрактуры, что может пагубно сказаться на качество жизни вашего ребенка.

   Сразу хочу объяснить свою позицию по этому вопросу, выступаю за рациональное, аккуратное и целесообразное отношение к подходу как и к лечению положением так и к двигательной активности ребенка. Если ребенка ничего не беспокоит, зачем его связывать дополнительными обязательствами? Стоит ли усугублять это шаткое положение, а потом преодолевать самими же собой созданные трудности?!! Это особенно касается лечения детей младшего и школьного возраста.

   Что же из предложенного арсенала физиотерапевтических услуг сможет повлиять на процесс восстановления сухожильно-мышечного аппарата на этой стадии болезни. Если процесс внутрикостного распада заканчивается, очень хорошо будет воспользоваться ультразвуковой терапией. Ее применение способствует снижению болезненных ощущений в области мышечного каркаса, в нем уменьшается явления спастической активности, которая, как мы поняли возникает рефлекторно. Сухожильно-мышечный аппарат начинает “дышать”, а метаболизм в области продуктивного воспаления улучшается посредством повышения проницаемости клеточных оболочек. Ультразвуковые волны могут проникать на глубину 4 – 6 см и это благотворно влияет на устранение спаечной и рубцовой ткани, тем самым увеличивается объем движений с усилением нервно-мышечной проводимости и регионального кровотока. Особенно полезно сочетать ультразвуковую терапию с гидрокортизоновой мазью, она гарантировано уменьшит отек в мягких тканях и внутрисуставное давление. Однако не стоит полагать, что ее воздействие полностью избавит от проблемы (рис. 5).

а)	б)

Рис. 5.
а) механизм действия ультразвука у пациентов с заболеванием костно-мышечной системы;
б) принцип действия крио СМТ – терапии.

   Логичным шагом со стороны врача является назначения физиотерапевтического воздействия для стимуляции кровообращения. Она достигается при помощи электрофореза с растворами никотиновой кислотой и эуфиллина на пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба. Такие процедуры проводится 10 – 15 раз, ее длительность не должна превышать 15 – 20 минут. Однако, не стоит ожидать моментального терапевтического эффекта, но такую процедуру можно будет пройти повторно через 2 – 3 месяца. Большим значением для улучшения кровообращения является назначения крио СМТ – терапии. Оно основано на сочетании воздействия на мягкие ткани бедра переменными синусоидальными токами (амплипульс-терапия) с предварительно смоченными, пропитанными водопроводной водой прокладок и замороженные на несколько часов в морозильной камере.

   Интересно услышать ваши комментарии на простой и резонный вопрос. Почему созданные необходимые условия для нормализации кровообращения не дают долгожданного эффекта, а процесс разрушения явственно виден на рентгенологической картине?!! Все очень просто. Физиотерапевтические процедуры не могут отрегулировать течения заболевания, а если и оказывают влияние то только опосредованно. Поэтому, для увеличение результативности физиотерапевтического эффекта оправданным будет назначение препаратов ангиопротективного действия и флеботоников в зависимости от гемодинамических нарушений выявленных во время допплеросонографического исследования. Оно проводится врачом ультразвуковой диагностики в условиях поликлиники, сосудистых центров в специализированных стационаров. Лучше всего выбрать одну клинику и врача, он сможет не только разобраться в особенностях кровообращения, но и сравнит протокол предыдущего и следующего исследования.

   Многих родителей, которые “предпочитают” продолжать использовать в своей практике длительное лечение положением, а ребенок ведет малоподвижный образ жизни, очень часто смущает явления “хруста”, постоянных щелчков, дискомфорта и общая скованность в области тазобедренного сустава во время совершения любого по амплитуде движения (рис. 6).

Рис. 6. Картина типичного месторасположения явлений хруста и щелчка в мягких тканях тазобедренного сустава.

   Этому процессу есть простое и логичное объяснение. Причиной тому, как мы выяснили раньше является формирование спаек и рубцов, стягивающие между собой мышцы и не позволяющие выполнить движения так же как и в противоположном суставе. Какие же из физиотерапевтических процедур могут облегчить данное состояние? Для “размягчения” рубцовой ткани лучше всего использовать СВЧ – терапию, электро-фонофорез с раствором лидазы и бишофитом. Основным и действующим фактором воздействия СВЧ – терапии является возникновения локального теплового эффекта в области мышечно-связочного аппарата выше на 2 – 4 градуса его обычной температуры, с глубиной проникновения около 3 см. Данное воздействие позволяет подключить ряд “дремлющих капилляров”, тем самым улучшить работу сосудистой сети, рубцовые ткани согреваясь становятся более податливыми на растяжение, что несомненно облегчает состояние ребенка. Общий курс данной процедуры складывается из 10 сеансов, они могут чередоваться через день, длительностью до 10 минут.

   Использовать раствора Лидазы и Бишофита можно и без назначения физиопроцедур, они могут быть нанесены на кожные покровы в виде аппликаций в домашних условиях. Если используется раствор Лидазы, то его необходимо предварительно растворить в кипяченной теплой воде, а затем смочить стерильную марлевую повязку, положить на “зону интереса”, покрыть вощенной бумагой и зафиксировать эластичным бинтом. Наиболее комфортной точкой приложения аппликации может служить наружная часть бедра, располагающаяся ниже на 2 – 3 см от большого вертела (рис. 7).

а)	б)

Рис. 7.
а) схема расположения аппликаций с Лидазой и Бишофитом избегая круговую красную зону;
б) принцип действия СВЧ – терапии.

   Перед процедурой, заранее можно воспользоваться ультрафиолетовым аппаратом, выполнив обогрев мягких тканей при помощи приложенных к нему конусных насадок. Ни в коем случае, не допуская прямого попадания лучей в глаза ребенку и обязательно следуйте инструкции. Длительность обогрева не должна превышать 7 – 10 минут. Время продолжительности аппликации 15 минут с ощущением легкого тепла, но не жжением и зудом кожных покровов!!! Будьте осторожны, не забываем посмотреть на кожные покровы, оценить их целостность, отсутствие гнойничковых проявлений.

   Еще более простым вариантом является использование раствора / геля Бишофит. Предварительно подготавливаем зону аппликации, сухим теплым обертыванием (махровое полотенце, шерстяные изделия) прогревая кожные покровы и подлежащие к ним ткани в тех же временных интервалах, как и для Лидазы. Берем стерильный марлевый материал, наносим и распределяем равномерно по всей его площади, прикладываем на кожные покровы, дополнительно с верху ничем не фиксируем. После проведенной местной аппликации, дополнительно используя легкий нажим пальцами руки массированием эту зону от центра к периферии полуовальными, циркулярными движениями с элементами вибрации подушечками пальцев кисти рук. Постепенно увеличивая зону охвата снаружи к задней и передней поверхностям бедра, по ходу мышечных волокон к коленному суставу. До состояния легкого покраснения кожных покровов и уютного тепла с в мышечно-связочном аппарате. Данную манипуляцию очень хорошо совместить массажным воздействием.

   Просим перевернуться ребенка на живот, берем масло или крем для массажа, наносим на кожную поверхность поясницы и начинаем сначала втирать и распределять его по всей площади. Скользящими усиливающимися движениями пальцев и ладонями кистей рук заставляем растягиваться кожу от центральной оси позвоночного столба к бокам, затем переводя к свое действие от крестца до грудного отдела вверх. Заканчиваем сеанс в том же положении ребенка, но с акцентом на противоположную ягодичную область. Располагаемся непосредственно перед здоровой ягодичной областью, опускаем на нее обе ладони и движениями по типу грабель натягиваем кожу к себе. Не допускать чрезмерного резкого трения кожи, движения должны быть напоминать разминание теста. После проведенной манипуляции, обязателен отдых ног в положении лягушки и дополнительное теплое окутывание (согревание) в пределах 20 – 30 минут. Такие сеансы проводить через день, в день отдыха обязательным условием поддержки является проведение лечебной и общеукрепляющей гимнастик (рис. 8).

Рис. 8. Принцип мануального (ручного) массажа в области зон бедра и поясницы после аппликации Бишофит.

После массажного воздействия не рекомендуется посещения бассейна, пеших прогулок на длительные расстояния, повышенной двигательной активности ребенка хотя бы в пределах первых 2 – 3 часов. Общее количество сеансов не должно превышать 15 календарных дней. Помните, что это пассивное действие и помогающее на время улучшить тренированность мышечно-связочного аппарата. Лечебное действие массажа ограничивается 3 раза в год.

   Вариантом выбора в домашних условиях могут служить различные модели ручных массажеров, скомпонованные по принципу ведущего их воздействия (вибрационные, роликовые, вакуумные). Они помогут снизить скованность, увеличить мышечную сократимость, особенно для подготовки мышечно-связочного аппарата к определенным физическим или лечебно-физкультурным нагрузкам (рис. 9).

Рис. 9. Богатство выбора ручных массажёров.

   Чтобы восстановить скользящую функцию сухожильного аппарата, растянуть капсулу тазобедренного сустава, увеличить в нем амплитуду движений, сократительную способность мышечного волокна и нервно-мышечную передачу используется аппаратный метод, в том числе и для тазобедренного сустава. Вариантом выбора может служить применения “AРТРОМОТ”. Он сконструирован таким образом, что происходит пассивное механическое колебательное или амплитудное движение в коленном и тазобедренном суставах направленного действия (сгибание/разгибание). Кроме того, изготовитель декларирует наличие электромышечного накожного стимулятора, позволяющий во время процедуры дополнительно увеличивать сократительную способность мышечных групп. Стоит понимать, что разработка движений в нем может осуществляться только в одной плоскости, а этого может быть не достаточным для полного восстановления функции сустава, его опоры и соответственно свободному передвижению. Поэтому то и необходимо использовать все возможности, о которых мы с вами более подробно говорили в разделе “Реабилитация” в главе посвященной принципам различных видов лечебной физкультуры, в том числе и в игровой форме: doctorlobov.ru (рис. 10).

Рис. 10. Принцип действия статической изометрической гимнастики.

   Улучшение качества жизни, социализация ребенка является первостепенной задачей. Поэтому объема лечебных мероприятий в домашних условиях может быть не достаточно. На помощь в увеличении мобильности мышц окружающих тазобедренный сустав, устранению механических препятствий между мышечными группами во всех плоскостях движения способствует методика постизометрической релаксации мышц или пассивная кинезотерапия (рис. 11).

Рис. 11. Методика и принцип действия постизометрической релаксации мышц.

   Методика состоит в согласованном направленном ручном взаимодействии врача и пациента на определенные группы мышц, заставляя дополнительно их растягиваться и удерживаться в определенном положении ноги. Альтернативной возможностью даже в домашних условиях является использование статической изометрической гимнастики в определенном зафиксированном положении сустава и тела ребенка. Кратковременное давление груза (мешочек с песком, блин от штанги) заставляет увеличить напряжение в определенной мышечной группе, тем самым происходит дополнительное ее растяжение.

   Когда, временные трудности по нормализации функции тазобедренного сустава уже позади, многие из Вас обращают внимание на уменьшение окружности мягких тканей бедра за счет потери его мышечной массы и это тоже пугает. Наиболее частым это явление – ГИПОТРОФИЯ видно визуально и легко может быть задокументировано на приеме у врача, а также в домашних условиях. Для этого существуют два варианта. Первый, необходимо положить ребенка в горизонтальное положение на спину, отметить шариковой ручкой или маркером середину бедра с обеих сторон, подвести сантиметровую ленту сзади и с боков и осуществить промер. Второй, если позволяет ситуация, в вертикальном положении, как указано на (рис. 12). Результат исследования зафиксируйте дневниковой записью, его необходимо будет сравнивать с новыми показателями 1 раз в 2 месяца.

Рис. 12. Принцип измерения окружности мышц бедра.

   Так что же на самом деле обозначает этот симптом болезни?
   Это практически прямое следствие нарушенной нервно-мышечной проводимости, когда сигнал / импульс затормаживается на уровне окончания структур спинного мозга (район конского хвоста), изменяя нормальную сократительную способность мышечного волокна (рис. 13 и 14).
   Что же может помочь из физиотерапевтических процедур организму ребенка преодолеть эти видимые мышечные нарушения?

Рис. 13. Гипотрофия мышц бедра у детей с болезнью Пертеса;

Рис. 14. Строение спинного мозга человека на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.

   Первым и наиболее часто используемым в практике лечения болезни Пертеса на этом этапе – нейромышечная электростимуляция. До ее проведения необходимо и даже очень желательно выполнить диагностическую процедуру – электронейромиографию. Она и покажет сократительную способность мышц ягодичной области и бедра, а также выявит уровень расположения функционального блока. Выполняется в условиях поликлиники на специальном оборудовании, врачом – нейрофизиологом. Кроме того, его результаты всегда можно будет сравнить со следующим исследованием, для определения эффективности проведенного лечения.
   Непосредственно сама физиопроцедура повышает скорость передачи искусственного созданного прибором электрического импульса накапливающийся на датчике под определенной силой тока. Может проводится как в условиях физиотерапевтического кабинета, под контролем медицинского работника, так и в домашних условиях портативным аппаратом. Эффективность на прямую зависит не только от заявленных характеристик медицинских приборов, но и от точного накожного расположения датчика выше уровня функционального блока (рис.15).

Рис. 15. Принцип действия электромышечной стимуляции на мышечную ткань.

Нейромышечную стимуляцию хорошо совместить с электрофорезом раствора Прозерина. Оптимальная зона применения – пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба. Проникая через кожные слои, действующее лекарственное вещество скапливается и депонируется в подкожно-жировом слое и поверхностно расположенных скелетных мышцах, восстанавливая нервно-мышечную проводимость, повышая тонус в мышечной ткани тазобедренного сустава и бедра. Количество сеансов не должно превышать 6 – 7 каждой процедуры.

   Дополнительным стимулирующим эффектом мышечного корсета может служить проведение тренировки в изотоническом режиме. Во время которой происходит активное сокращение заинтересованных мышечных групп, увеличивая тем самым объем мышечной массы. Выполнение упражнений не требует специальных навыков, но движения необходимо выполнять плавно, используя небольшие по весу грузы, контролируя самочувствие ребенка (рис. 16).

Рис. 16. Принцип действия тренировочного процесса в изотоническом режиме. В III стадии в положении лежа и сидя, а в IV в любом из представленных вариантов.

   Большую эффективность придает выполнение упражнений на наклонной поверхности. Не допускайте повышенную утомляемость скелетных мышц окружающих тазобедренный сустав!!! Создайте вместе ребенком график тренировок и дайте ему возможность самостоятельно следить за ним и тогда контролировать этот процесс Вам будет намного проще.

   Для стабильной работы нервно-мышечной проводимости в практике ортопеда могут быть использованы фармакологические препараты, увеличивающие нервно-мышечную передачу, одним из них являются витамины группы В. Формы выпуска лекарственных средств различные. Вариантом выбора являются лекарственные препараты, которые повышают все виды обмена мышечной ткани, за счет этого происходит увеличение мышечной массы. К ним можно отнести метаболические средства (родственные вещества витаминам группы В), что позволяет улучшить энергообеспечение мышечного волокна и нарастить сократительную его способность.

   Только сочетание физиотерапевтического воздействия, различных видов массажа и проведение лечения в центрах реабилитации и санаториях дадут большую гарантию достижения успеха, чем каждый из них по отдельности. Большинство из них оснащены необходимой медицинской аппаратурой и разнообразными техническими средствами реабилитации, а географическое их месторасположениепозволяют использовать естественные природные условия для восстановления костной системы ребенка.

   Первое и самое очевидное – климатотерапия. Необходимо понимать, что смена климата может привести к кратковременному функциональному расстройству в организме ребенка. В ее состав входят аэротерапия – воздухолечение, в сочетании с    солнцелечением и талассотерапией.

   Аэротерапия полезна для детей и подростков с болезнью Пертеса тем, что происходит насыщение организма атомами Кислорода ребенка естественным путем во время прогулок, а ее сочетание с различными вида лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой позволяют насытить им костные и мышечные клетки – оксигенотерапия. Поэтому важным фактором выбора центра реабилитации или курорта является наличие смешенных и хвойных лесов, предгорная или горная местность, приморские районы (рис. 17).

Рис. 17. Принцип действия климато – и аэротерапии у детей.

   Солнцелечение – один из видов свето – и теплолечения, где используется весь спектр видимой (световой) и не видимых инфракрасных и ультрафиолетовых) лучей. Лучше всего его проводить в специально оборудованных местах в сочетании с зелеными насаждениями в виде солнечных ванн. Согревающий эффект приводит к увеличению обменных процессов и кровообращения. что стимулирует процесс активизации костной регенерации. В приморских курортах очень будет полезна – талассотерапия. Она включает в себя воздействие на организм ребенка воздушных и солнечных ванн, с купанием в морской воде. Гидротерапевтический эффект приводит к полноценной работе мышечно-связочного и костно-суставного аппарата, с одновременным его прогреванием (рис. 18).

Рис. 18. Принцип и полезные советы родителям о приеме солнечных ванн и регламента талассотерапии.

Детям и подросткам с ограничением функции (контрактура) после консервативного и оперативного лечения, длительного пребывания в гипсовых повязках, шинах особенно будет полезна – гидрореабилитация. Методика заключается в использовании комплекса упражнений в воде при помощи специальных ортопедических приспособлений. Они направлены на увеличения скользящей функции сухожильного аппарата, нервно-мышечной проводимости и сократительной способности мышц окружающих тазобедренный сустав, а также растягиванию рубцовой ткани (рис. 19).

Рис. 19. Принцип действия гидрореабилитации, гидрокинезотерапии и лечебного плавания у пациентов с болезнью Пертеса.

   Если ваш ребенок не имеет навыков самостоятельного плавания или только учится, рассмотрите вариант посещения лечебного плавания. Оно поможет улучшить самостоятельную опору и передвижение в воде (у бортика или по периметру бассейна), а также другие разнообразные задания инструктора в игровой форме. Основной способ передвижения – приставной шаг, маховые движения, высокое поднимание бедра, удержание туловища на одной ноге.

   Укрепление костно – мышечной системы ребенка и следовательно возможности регенерации костной ткани дает сочетание выполнение лечебной физкультуры в открытом (закрытом) бассейне с теплой водой – гидрокинезотерапия. Комплекс должен состоять из укрепляющих и расслабляющих упражнений для мышц ног, брюшного пресса и спины, а так же развития ловкости, координации вестибулярного аппарата ребенка. Чтобы добиться большего эффекта то ее можно сочетать с подводным массажем, встречного течения воды и водопадов.
   В этой стадии болезни полезно проведение водолечения (гидротерапия). Чаще всего применяются общие теплые ванны с пресной или минеральной водой определенной температуры. Они оказывают успокаивающий эффект и благотворно действуют на костно – мышечную систему. К пресным ваннам можно добавить лекарственные вещества растительного происхождения (масло сосновой хвои, хлоридно – натриевые, йодобромные и бишофитные растворы или вытяжки), что усиливает лечебный эффект. Такие же их можно проводить и в домашних условиях. Условия хранения, концентрация веществ и температуру воды необходимо прочитать в инструкции по применению (рис. 20).

Рис. 20. Принцип различных видов водолечения

   Тренировка мышечного корсета, устранения спастической активности мышц можно добиться и при помощи душевых процедур. Ее основой является воздействие на тело ребенка струями воды различной формы, температуры и давления. Больше всего подойдет восходящий теплый душ, который улучшит кровоснабжение тазовой области, мягких тканей бедра и ускорит рассасывание образовавшихся спаек и рубцов, а веерный душ окажет тонизирующее влияние на мышечно-связочный аппарат (рис. 21).

Рис. 21. Принцип действия восходящего теплого душа и веерной душевой процедуры.

   Часто приходится слышать вопрос о сроках применения и эффективности в этой стадии болезни грязелечения. Можно с уверенностью сказать, что ее местное воздействие увеличивает микроциркуляцию в зоне аппликации, но активизировать регенерацию костной ткани оно одно не сможет. Если клинические симптомы болезни отсутствуют, то ее использование оправдано. Тем более что, оно хорошо сочетается с физиотерапевтическими процедурами (электролечение, компрессов в домашних условиях), а так же ванн. Наиболее распространенной методикой является использование ее в виде одноразовых термопакетов. Пакет нужно расположить на поясничную, ягодичную или бедренную область стороной к кожным покровам со специальным покрытием. Поверх него накладывается термокомпресс определенной температуры и дополнительно окутывается одеялом. Данную терапию и количество сеансов должен определить врач. В домашних условиях можно воспользоваться применением минерализованных салфеток-компрессов. Не допускаем перегрева и следуем точно указанной инструкции, ограничения по возрасту у данной процедуры нет (рис. 22).

Рис. 22. В III стадии болезни допускаются грязевые аппликации только в позициях под номерами № 23 – 24 (зона позвоночного столба и бедра).

   Главным и естественным желанием и врача и родителя в стадии фрагментации является не только устранение очага внутрикостного разрушения в головке бедренной кости, но сокращение ее длительности. Поэтому можно провести комбинированное лечение, а именно тепло – грязелечение с электрофорезом кальция хлорида. Но речь идет не сколько о глубине проникновения лекарственного вещества, а его месте депонирования (залегания). Основным местом его расположения будут являются поверхностные и средние слои мышц окружающих тазобедренный сустав, но ни как не костная ткань заинтересованного в восстановлении участка скелета.

   Неоспоримым преимуществом над обычной лечебной физкультурой является проведения комплексов – кинезотерапии. Ее цель увеличить функцию движений путем выполнения активных и пассивных упражнений направленные на нормализацию нервно-мышечного взаимодействия и координации скелетных мышц спины, брюшного пресса, ягодичной и бедренной областей. Лечебные мероприятия позволяют добиться повышения прочности костной ткани, а непосредственное участие ребенка в лечебном процессе увеличивает у него мотивацию и веру в собственное выздоровление. Ни в коем случае не нужно проводить занятия в форсированном режиме и “ударной” терапией. Мышечный корсет ребенка очень ослаблен болезнью и поэтому они должны носить характер постепенного его формирования, исключая работу со средними и большими весами (рис. 23).

а)	б)

Рис. 23.
а) Принцип чередования кинезотерапии с позиционной гимнастикой у пациентов с контрактурой тазобедренного сустава;
б) кинезотерапия с элементами плавательной нагрузки “сухая тренировка”.

   К концу III и начала IV стадии (восстановления) болезни ребенка практически ни чего не беспокоит, функция тазобедренного сустава восстанавливается, он может свободно передвигаться как с помощью костылей, так и без них. Гипотрофия мягких тканей бедра может сохраняться, но уже нет такой пугающей разницы. Поэтому доказать ему что необходимо продолжать лежать в постели и не двигаться Вам будет очень затруднительно. Кроме как остаточных явлений гипотрофии вы можете обнаружить визуальное отличие ДЛИНЫ НОГ, но это обстоятельство характерно только для детей старше 8 лет. Надо сразу сказать о том что она вполне допустима у растущего организма и не является серьезной проблемой (до 0,5см). Если же на фоне проводимого лечения она увеличивается свыше 1,0 см, то это является грозным симптомом неблагополучия нарушения пространственной геометрии и требует обязательного осмотра врача-ортопеда. В домашних условиях без всякой медицинской подготовки ее можно оценить визуально (рис. 24).

Рис. 24. Схема возможных вариантов измерения длины ног в домашних условиях.

   Попросите ребенка встать на твердую поверхность (пол) и опереться кратковременно двумя ногами, маркером отметить верхний или нижний край наколенника (коленной чашечки), полученный результат нужно измеритьсантиметровой лентой или линейкой. Второй вариант, ребенок лежит на полу одновременно сгибает ноги в коленях и приводит их к животу, при этом голени нужно держать под прямым углом к коленям. Если уровень (высота) коленных чашечек одинаковы, значит длина бедер так же не имеет различий. Третей разновидностью замера выполняется также в положении лежа на спине с согнутыми вместе коленями, но с обязательным упором стоп на твердую поверхность. Измерение на мягкой поверхности не допустимо!!!

   Конечно же своими опасениями нужно поделится с лечащим врачом. Тогда врач измерит длину ног, определит за счет какого сегмента происходит укорочение и даст рекомендации по ее устранению. Чаще всего это использование стельки – вкладыша с необходимой высотой. Обязательно продолжайте контролировать и фиксировать разницу длины в своих дневниковых записях в виде графика или столбика 1 раз в 2 – 3 месяца и обязательно показывайте свои результату врачу на следующем приеме. Принятые во время меры позволят не допустить нарушения пространственного горизонтального положения таза и как следствие искривления оси позвоночного столба (рис. 25).

Рис. 25. Пространственное нарушение костей таза и деформация позвоночного столба в поясничном отделе у ребенка с некомпенсированной длиной ног.

   К сожалению, в отдельно встречаемых случаях продолжает происходить увеличение разницы длины ног до 2 – 3 см, даже если Вы с врачом все делаете правильно и во время. Использование стельки-вкладыша уже малоэффективно. Лучше всего воспользоваться ортопедическим изделием – аппаратом разгружающий всю нижнюю конечность. Он гарантировано будет растягивать мышечно-связочный аппарат окружающий тазобедренный сустав, особенно во время ходьбы.

   Родители часто замечают и это вызывает серьезные опасения, что в стадии восстановления, когда уже разрешена дозированная или полная нагрузка на ногу, походка напоминает прыгающую, в “развалочку” или ту, которая была у него в начале болезни. Причины могут быть две. Первая, связанная с некомпенсированной длиной ног и вторая – нарушенной координации мышц поясничного отдела позвоночного столба с ягодичной областью. Принцип возникновения эстетических нарушений походки как не странно кроется в длительном применении лечением положением. Избежать эстетических нарушений походки и сформировать ее правильный стереотип поможет в том числе и применение ортезов. Они дополнительно фиксируют положение тазобедренного сустава и позволят мышечному корсету правильно приспособится к передвижению ребенка.

   Что же из лечебных мероприятий поможет исправить эту ситуацию? Здесь, как и в стадии фрагментации необходим комбинированный подход, который должен включать в себя посещения центра Реабилитации и санаторно-курортное лечение.Из физиотерапевтических процедур хороший эффект может дать теплолечение. Чаще всего это аппликации с озокеритом, парафином, нафталаном которые отпускаются в условиях физиокабинета под наблюдением медицинского работника. Оно позволяет дозировано и локально подействовать на мышцы и связки зон интереса, тем самым усилить микроциркуляцию в них и оказать рассасывающее действие на рубцовые ткани(рис. 26).

Рис. 26. Схема месторасположения тепловых аппликации на теле ребенка в IV стадии болезни отмечены номерами 4 и 10.

   Количество процедур не должно превышать 15 сеансов, оптимальнее всего 10 – 12, чередуя с электролечением (никотиновая кислота или эуфилин). В домашних условиях можно использовать электрическую грелку, мешочек с песком, который необходимо предварительно подогреть на сковороде или духовом шкафу. Обязательным условием, соблюдение температурного режима (45 градусов), не допуская перегрева и ожога кожных покровов. Длительность процедуры не должна превышать 10 минут.

   Теплолечение удобно еще и тем, что можно чередовать зоны аппликаций (поясничная, ягодичная, бедренная) и конечно же в сочетании с сеансами классического ручного или баночного массажа. Техника выполнения ручного тонизирующего массажа отличается от расслабляющего. Здесь допускается более глубокое и интенсивное нажатие обеими кистями рук (кулаком) с большей скоростью выполнения основных его приемов (похлопывание, разминание, поколачивание), но они не должны быть грубыми и причинять дискомфорт, боль пациенту и подкожных гематом. Последовательность действий такова, сначала поясничная область, затем ягодичная и заканчиваем на мягких тканях бедра. Массаж внутренней поверхности бедра не допустим!!! Для проведения баночного массажа используется специальные (силиконовые или пластмассовые) банки, которые создают внутри себя вакуумный эффект, что позволяет во время проведения сеанса увеличить насыщение мышечные ткани Кислородом и стимулировать кровообращение. Среднее количество сеансов должно равняться 10 – 12, время его проведения 10 -15 минут. После проведенных процедур организму ребенка необходим отдых.

   Санаторно-курортное лечение и реабилитация, как всегда должны включать в себя несколько направлений. Водолечение (гидро – и бальнеологическая терапия) лучше всего использование как общих ванн, так и циркулярного душа – процедура, при которой на поверхность тела ребенка с помощью специальной установки действуют горизонтально направленными струями воды. Он оказывает тонизирующее и общеукрепляющее действие на мышцы окружающие тазобедренный сустав. Душ Шарко процедура, при которой на тело пациента направляется струя воды под определенным давлением, что повышает тонус мускулатуры поясничной, тазовой и бедренной областей. Вышеперечисленные лечебные сеансы показаны только детям школьного возраста. Подводный душ – массаж сочетание теплой общей ванны с механическим воздействием струи воды на поверхность тело ребенка по специальной методике. Он позволяет увеличить объем движений в тазобедренном суставе и кровообращение. Показана детям старше 2 лет (рис. 27).

а)	б)	в)

Рис. 27.
а) принцип действия циркулярного душа;
б) душа Шарко;
в) подводного душа – массажа.

   Исправление походки и устранению разницы длины ног способствует занятия аквааэробикой. Выполнения различных по направленности упражнений в воде под музыку, восстанавливает временно утраченные двигательные умения и навыки, развивает быстроту реакции, мышечную силу и гибкость тазобедренного сустава. Кроме того, эти занятия могут предусматривать освоение элементов синхронного плавания, водного пола, различных эстафет и игр, что снижает у ребенка психо-эмоциональный барьер к болезни. Занятия должны заканчиваться упражнениями на расслабления мускулатуры релаксирующего характера (рис. 28).

Рис. 28. Основные принципы лечебно – профилактических мероприятий у детей с IV стадией болезни Пертесаво время занятия аквааэробикой, гидрокинезотерапии.

   Закрепление стереотипа правильной походки содействует – кинезотерапия. Занятия на тренажерах позволяют добиться изменения разницы длины ног. Большей результативностью будет ее совмещение с методикой гимнастике в воде – гидрокинезотерапией. Конечно же оправдано и – грязелечение (смотри схему аппликаций грязелечения. В IV стадии болезни зоны терапии выделены под номерами №5; 16; 23 – 24 чередуя предлагаемые варианты).

   Вашему вниманию предлагаю познакомиться с некоторыми типичными ошибками при планировании проведения санаторно-курортного лечения.
   Если вы избежите их повторения, значит лечебный эффект будет ожидаем.
   Первое – и самое главное определить конкретную цель, что вы планируете улучшить или исправить.

   Второе – правильный выбор курорта, потратьте самостоятельно время на изучение как организован лечебный процесс, заранее узнайте какие процедуры будут оптимально полезны для достижения поставленной цели, для этого вы можете посоветоваться со своим лечащим врачом и подготовить совместный план действий.

   Третье – главным критерием выбора санатория является его узкопрофильная направленность, лечебная база, состав медицинских работников и компактность. Под последним надо понимать расположение медицинских процедур в шаговой доступности, особенно если самостоятельное передвижение ребенка пока еще нет.

   Четвертое – санаторно-курортное лечение не показано если у ребенка идет активный распад костной ткани, сопровождающийся болями интенсивного характера.

   Пятое – нет необходимости пытаться объять необъятное, ведь больше 3 – 4 процедур вместе в один день назначать нельзя, а некоторые из них друг с другом не совместимы.

   Шестое – соберите весь пакет документов с наличием скана изображения тазобедренных суставов в хронологической последовательности. Это поможет врачу – реабилитологу быстрее разобраться с медицинскими и общеукрепляющими процедурами, особенно если вы посещаете санаторий впервые.

   Седьмое – не стоит часто менять санатории и искать волшебную палочку исцеления. Если вы доверяете специалисту и вас устраивает промежуточный или конечный результат старайтесь продолжать лечение в одном месте.

   Восьмое – расставьте правильные приоритеты своего бюджета. Даже со скромными его возможностями можно подобрать качественную лечебную программу. Важно запомнить что плоды приносит только комплексное, а не выборочное лечение.

   Девятое – врачи – курортологи сходятся во мнении, что наиболее оптимальное время проведенное с пользой для оздоровления ребенка должно составлять 14 – 21 день. За 10 – 12 дней он получит усеченный курс, который вряд ли вас порадует, а свыше 21 дня накапливается усталость и вы можете получить обратный результат.

   Десятое – совсем не обязательно “идти сразу в бой” и в максимально сжатые сроки получать лечение. Ребенку, как и вам нужно время на адаптацию, как правило это первые 3 – 5 дней пребывания.

   Одиннадцатое – правильное планирование времени года заезда, при повышенной аллергологической реакции на пыльцу растений.

   Двенадцатое – обязательно доверяйте опыту врача, если что то не ясно попросите разъяснений, не старайтесь заниматься самолечением и тогда результат не заставит себя ждать!!!

   По прибытию домой обязательно запланируйте плановый осмотр лечащего врача, чтобы вместе обсудить достигнутый результат лечения и рекомендаций полученных по окончанию санаторно-курортного лечения (рис. 29).

Рис. 29. Фотография санатория в предгорном районе Тянь-Шаня, Киргизия.

   Окончание IV стадии (восстановления) с переходом в стадию исхода – V уже не требует максимальных лечебных мероприятий. Однако и останавливаться на достигнутом так же не рекомендую. О благоприятных и не очень исходах болезни Пертеса мы с вами поговорим в следующей главе.
   В заключении хочу сообщить, что во многом процесс выздоровления зависит от полноценности взаимодействия врач – родители и как утверждал итальянский писатель и поэт эпохи Раннего Возрождения Джованни Боккаччо “Тот, кто хочет быть здоровым, отчасти уже выздоравливает” и с ним трудно не согласится!!!

Подписывайтесь на Telegram канал

Глава 8

Что такое ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ГЕОМЕТРИЯ тазобедренного сустава

и каким образом ее нарушения приводят к КОКСАРТРОЗУ?

    Уважаемый читатель!!! Предлагаю познакомится с очень важными для каждого из Вас знаниями о болезни Пертеса. Глава написана в стиле научно-популярного жанра и будет интересна для широкого круга врачей различных медицинских специальностей, а также родителей. В ней содержится данные, позволяющие раскрыть понимание о причинах формирования неустойчивости суставных поверхностей, на основе нарушения синхронности взаимодействия мышечных групп. Основы пространственной геометрии сустава представлены в виде рентгенологических графических схем, с подробной расшифровкой медицинских терминов. Иллюстрации сканов изображения, полученные во время различных видов лучевой и ультразвуковой диагностики, для удобства восприятия, дополнительно снабжены комментариями. Использования наглядных пособий в виде рисунков, позволит родителям, студентам медицинских учебных заведений, клиническим ординаторам и молодым специалистам освоить практические навыки измерения амплитуды движений в суставе в различных плоскостях. Обзорное (панорамное) изображение, подскажет родителям и лечащему врачу месторасположение очага разрушения костной ткани, его объем. Оценить динамику процесса, как разрушения, так и восстановления поможет сравнительная характеристика его прочности. Врачей и инструкторов лечебной физкультуры, фитнес-тренеров, реабилитологов порадует рассказ о миофасциальном синдроме. Объяснен механизм его развития что несомненно дополнит, знаний и возможностей для его устранения. Для того чтобы предвидеть все возможные сценарии болезни, приглашаю посетить виртуальный анатомический театр. В программе его посещения будут рассмотрены исходные показатели длины, толщины и площади мышц, анатомические места их прикрепления. Обращено внимание на ориентацию мышечных волокон и изменение их структуры, в зависимости от стадии болезни. Кроме того, сделан акцент на возможность их комбинации, что по мнению автора статьи поможет сократить число осложнений и уменьшить количество хирургических вмешательств. Советы, рекомендации и задания, выделены жирным цветом, курсивом с подчеркиванием. Они помогут детализировать, вовремя среагировать и повлиять на достижение результата, удовлетворяющий всех нас.
Приятного всем прочтения!
    Всех нас с вами интересует один и тот же вопрос, а именно какой будет достигнут результат болезни в стадии исхода. Какие могут встретиться возможные осложнения и последствия, а также как их избежать. Многие из Вас даже уверены в том, что у ребенка в будущем разовьется КОКСАРТРОЗ. Но мы с вами не будем полагаться на случай, а рассмотрим все возможные варианты исхода болезни. Как же можно узнать, что происходит внутри тазобедренного сустава и не допустить нарушение пространственной геометрии. Что же это за понятие? Давайте разбираться!
    Пространственная геометрия – изучает место расположение видимых контуров компонентов тазобедренного сустава и их взаимоотношение в различных плоскостях.
    Для этого существуют объективные методы контроля. Самым простым для понимания является рентгенограмма. Ее возможности по получению полноценного изображения сустава весьма ограничены. Однако применение простых чертежных схем на этом этапе может определить наличие изменений. К наиболее информативным относятся компьютерная и магнитно-резонансная томографии. С их помощью получается не только увидеть объемное изображение суставов, но и точнее зафиксировать пространственные нарушения.
   Природа не просто так придумала суставы в нашем скелете и их прямое назначение содействовать соединению костей чтобы обеспечить их движение. Кроме того, места соединений должны быть не только идеально гладкими, но и соразмерными друг с другом. Поэтому то мы и не замечаем их работы и начинаем обращать внимание только когда они больны. Чтобы вам разобраться в деталях происходящего можно вспомнить курс геометрии в школе. Для начала предлагаю посмотреть на тазобедренный сустав и понять как он устроен (рис. 1).

Рис. 1. Схема изображения тазобедренного сустава.

   Контуры костей таза напоминают крылья бабочки и состоит он из двух половин. Каждая из которых сформирована из трех костей (подвздошная, седалищная и лонная) соединяются вместе образуя – вертлужную впадину или «костную лунку» – тазовый компонент сустава. Она имеет определенную глубину и наклон к бедренной кости. У тазовых костей особый статус, они всегда стационарны и не могут совершать движения, как бедренная кость.
   В свою очередь бедренная кость очень похожа своей конфигурацией на клюшку, кочергу или букву русского алфавита – Г. Она начинается с головки, которая имеет шарообразную или круглую гладкую форму, а ее размер идеально должен совпадать с показателями костной лункой таза. Оба они и образуют тазобедренный сустав. Плавным продолжением головки является ее шейка. Она заканчивается в области большого и малого вертелов (боковых выступов) – бедренный компонент и переходит в тело бедренной кости под определенным углом.
Он носит название шеечно-диафизарный. Его величина не постоянная. В возрасте 5 лет она составляет – 142 градуса, 9 лет – 138, а в подростковом – 130 градусов соответственно. Это одно из первых и важных угловых значений, позволяющий проследить совпадение наклона головки по отношению к костной лунке.
   Измерить его очень просто и это будет первым заданием. В потоке света закрепить рентгенограмму на окне, берем карандаш, линейку и транспортир. Находим середину дна впадины, головки и шейки бедренной кости и соединяем их прямой линией до точки стыковки шейки с телом бедренной кости. Касательно к ней расчерчиваем вторую линию. Прикладываем транспортир и определяем угловое значение с обеих сторон, сравнивая с физиологической нормой (рис. 2).

а)	б)

Рис. 2.
а) Схема графического изображения с определением величины шеечно-диафизарного угла с возможным диапазоном его отклонения от нормы;
б) вальгусное отклонение бедренного компонента от центра костной лунки справа.
   Совпадение центральных точек зеленого цвета с расчерченной плавной линией позволяют быть уверенным, что симметрия суставных поверхностях, а также конгруэнтность компонентов сустава в этой плоскости идеальная.
Если же зеленая и красная точки не совмещаются, то за основу всегда берется центр головки (красная точка). От нее проводим две линии и измеряем величину угла. Если он составляет меньше, чем 130 градусов, то это будет считаться – варусным отклонением, а если больше – вальгусным.
   Контур и рельеф головки и костной лунки постоянно меняется во время болезни и многие из вас за этим пристально следят. Однако, пространственные нарушения остаются «за кадром». А между тем, у детей старше 6 летнего возраста в III стадии болезни начинает формироваться вальгусное отклонение, и оно считается первым уровнем опасности!
   Вторым заданием позволяющее обнаружению изменения симметрии суставных поверхностей является измерение суставной щели (зазор). Соединив две центральные точки отрезком мы получаем ее ширину. Она должна быть одинаковая по всему контуру сустава. Сравнивая полученные значения с предыдущими рентгенограммами, можно проследить на сколько они одинаковы. Если на стороне болезни вы видите, что величина шеечно-диафизарного угла стала больше, чем 5 градусов, а зазор сужен, то это будет означать формирования неустойчивости сустава с потерей симметрии соединяющихся его поверхностей – второй уровень опасности!
   Чтобы сустав был максимально стабилен во время опоры и передвижения дополнительно над входом в лунку образуется костный наплыв, который называется ее крышей. Она охватывает головку бедра и заканчивается “остроконечным шпилем”.
   Многих из вас пугает не только потеря формы, отсутствие зазора, но и расплющивание головки бедра.
   Чем же опасно такое сочетание? Рисунок 3 а) показывает отклонение и выход головки бедренной кости из костной лунки за счет укорочения и расширение шейки. Оно чаще всего встречается у детей младшего возраста. Тогда как, у детей постарше и подростков отклоняясь от центра впадины она излишне давит на остроконечный шпиль (красная зона). Постоянное и не устраняемое нажатие ведет к его разрушению (рис. 3. б). В обоих случаях, охват головки уменьшается, тем самым теряется ее упор. Она получает дополнительную свободу и начинает выталкиваться из костной лунки во время передвижения ребенка.

а)	б)

Рис. 3.
а) Схема нарушения пространственной геометрии сустава, за счет укорочения шейки бедра;
б) механизм конфликта края крыши впадины и отклоненной головкой во II – III стадии болезни.

   Визуально увидеть такие изменения в суставе невозможно. Поэтому, нужно выполнить третье задание или «правило ладони». Оно проводится в двух исходных положениях, но более точным стоя. Костный выступ (большой вертел) начнет отклоняться вверх. Разместите обе ладони на боковые поверхности бедра таким образом, чтобы край мизинцев упирались в его вершину. Маркером проводите отметку с двух сторон. Нормальным может считаться расстояние, когда вся ладонь свободно и на одинаковой высоте упирается в тазовую кость. В положении лежа на спине, также поочередно расположите ладони и отметете ее границы. Проведите сантиметровую ленту от здоровой стороны до противоположной. Визуально совмещенные точки должны совпадать (рис. 4).

Рис. 4. Схема определения пространственного нарушения по линии соединяющую вершины больших вертелов бедренных костей или правило ладони.

   Неравенство расположения ладоней стоя и прерывность линии лежа, показывает, что сустав начинает терять свою устойчивость. Чтобы его проверить необходимо выполнить четвертое задание и расчертить на рентгенограмме угол Виберга (рис. 5). Находим центр контура головки бедра и расчерчиваем две линии. Первая (сплошная) идущая вертикально вверх, а вторая (пунктирная) касательная к краю лунки таза. Полученное угловое значение измеряем транспортиром. В норме у детей 6 – 13 лет он должен в среднем составлять не меньше 20 градусов. Уменьшение его величины указывает на то, что сустав начинает терять свою устойчивость.

а)	б)

Рис. 5.
а) графическое изображения устойчивого положения правого тазобедренного сустава;
б) схема определения угла Виберга на рентгенограмме.

   Неустойчивость бедренного компонента сустава в этот момент болезни может привести к развитию подвывиха. Выяснить, существует ли угроза его развития, помогут два показателя, это линия Кальве и угла Шарпа. Их графическое изображение будет являться пятым заданием. Линия Кальве напоминает собой “талию туловища” и имеет дугообразный непрерывный ход соединяющую наружные края подвздошной кости и шейки бедра (рис. 6. а). Когда контур головки бедра выходит за ее границу, можно обнаружить потерю ее плавности и она становится уступообразной.

а)	б)	в)

Рис. 6.
а) Схема графического изменения линии Кальве;
б) схема местонахождения “фигуры слезы”;
в) измерение угла Шарпа.

   Такое положение означает не совпадение ее наклона к костной лункой таза и чтобы разрешить сомнения расчерчиваем угол Шарпа. Сначала находим “фигуру слезы или капли” с обеих сторон (рис. 6. б) и соединяем их вершины прямой линией (первый ориентир). Визуально видим край крыши впадины и проводим касательную линию, соединяющуюся ее оба края (второй ориентир). Угловые значения измеряем транспортиром (рис. 6. в). Нормальные показатели у детей не должны превышать 46 – 50 градусов, а у подростков – менее 42 градусов. Уменьшение величины угла Шарпа указывает на то, что пространственная геометрия значительно нарушена и создает предпосылки в будущем к неустойчивости самого сустава, даже используя костыли.
   Формирующаяся неустойчивость в суставе может привести к развитию ротационных смещений (разворота) бедренного компонента вокруг своей оси по часовой или против часовой стрелки.
   Разглядеть эту проблему на рентгенограмме достаточно проблематично. Опытный взгляд врача ортопеда может обратить внимание на изменения контура большого вертела. На снимках в прямой проекции он напоминает усеченную четырехугольную призму или шип, с ее основанием в месте перехода шейки в тело бедренной кости (рис. 7.а). Если его форма стала большИХ размеров и он оптически расположен ближе, чем на противоположной стороне, то необходимо провести визуальный тест (рис. 7. б).
   Костный выступ большого вертела всегда находися по середине наружной (внешней) поверхности бедра. Прощупываем пальцами рук его вершину и ставим метку маркером с обеих сторон. Двумя дополнительными точками обозначаем границу бедра спереди и сзади. Берем линейку и измеряем два отрезка, их длина должна быть одинаковой. При вращении (развороте) по часовой стрелке, отрезок заканчивающийся у задней поверхности бедра будет короче, чем противоположный и наоборот и это может служить следующим уровнем опасности.

а)	б)

Рис. 7.
а) изменение формы и оптической близости большого вертела справа, за счет разворота бедренного компонента против часовой стрелке;
б) центральное расположение большого вертела бедренной кости на теле человека сбоку.

   Разворот и неустойчивость в суставе чаще всего случается в III стадии болезни, а по статистике их количество увеличивается если вы продолжаете использовать все меры предосторожности. Чтобы понимать какой это важный момент, немного забегая вперед, хочу вам показать схему, которая объясняет его механизм (рис. 7. в).
   В норме, при рассмотрении сустава сверху в низ видно, что головка бедра с костной лункой таза соединяются под определенным углом. Его величина составляет – 12 градусов и он необходим для придания суставу устойчивости во время опоры и передвижения. Их центры находится на одном уровне (зеленые точки). Линия, их соединяющая имеет плавный ход (левый рисунок схемы).
   При несовпадении, за основу берется центр головки бедра и маркируется точкой красного цвета. Обращаем внимание, где она располагается. Если перед зеленой точкой, то это означает, что головка повернулась по часовой стрелке вперед (средний рисунок), а если наоборот – против часовой стрелки назад (правый рисунок).

в)	г)

Рис. 7.
в) схема разворота головки в костной лунке таза;
г) скан МРТ изображения суставов, где под цифрой №2 произошел разворот головки бедра по часовой стрелки.

   Обратите внимание на протокол исследования, где можно встретить термины антеверсия или ретроверзия. Первый из них обозначает, что произошел разворот по часовой стрелки, а второй в противоположную сторону. Изменение угловой величины нормальной антеторсии больше чем на 5 градусов в любом направлении означает очередной уровень опасности.
   Таким образом, графические показатели являться ключом к успеху долгожительства тазобедренного сустава. При их изменениях, сразу же возникает вопрос, что в такой ситуации предпочтительно выполнить КТ или МРТ исследование? Выбор между ними зависит от деталей сложившихся обстоятельств и на этот вопрос должен ответить врач. Оба эти исследования гарантировано покажут в трех взаимных плоскостях формирующиеся пространственные нарушения.
   МРТ диагностика дает возможность получить изображение суставов, мышц его окружающих и количество внутрисуставной жидкости. Особенно это будет важно в начальной стадии внутрикостного распада (остеонекроза). На сканах изображения очаг разрушения представляет собой повышенное свечение костных пластинок вокруг формирующегося дефекта. Оно являться достоверным признаком остеонекроза. Причиной развития пространственного нарушений и неустойчивости сустава играют мышечные группы. Поэтому, в протоколе исследования необходимо оценить их месторасположение, выявить разницу их длины, толщины и площади. Избыточное количество суставной жидкости в суставном мешочке (капсуле) укажет на активность костного распада (рис. 8.).
   Панорамное (объемное) изображение, полученное при КТ исследовании позволяет более детально и объективно понять происходящее. На нем видны не только нарушение формы и структуры головки бедра, но и пространственные изменения. Кроме того, можно проследить динамику процесса восстановления костной ткани по сравнению показателя прочности костной ткани. В связи с ее меньшими возможностями программного обеспечения увидеть и оценить мышечные ткани и количество суставной жидкости проблематично.
   Перед планируемым исследованием вам нужно знать несколько общих правил.
   Первое из них это длительность исследования: КТ длится несколько секунд, а стандартная процедура МРТ около 30 минут. Второе, психо-эмоциональное поведение ребенка в закрытом и темном помещении в полном одиночестве. Третье – сохранять не подвижность приданного положения длительное время во время МРТ – диагностики ребенка младшего и среднего возраста мало реалистично. Как следствие – четвертое правило – управляемый медикаментозный сон (общий наркоз). Пятое, альтернатива при невозможности или трудностях проведении исследований – УЗИ диагностика.
   УЗИ исследование можно проводить с периодичностью 2 – 3 раза в год, не боясь излишней лучевой нагрузки. Ее обзору доступны все заинтересованные области сустава. Сканированию подлежит весь мышечно-связочный аппарат. Во время обследования, в реальном времени, можно оценить его непосредственную работу (функциональные пробы). В ее возможности входит измерение толщины капсулы и покровного хряща головки бедра, количество суставной жидкости, длины шеечно-капсулярного пространства. Важным значением будет являться определения скорости кровотока, диаметр сосудов, а также выявления причин его нарушения. К сожалению, проникающая способность ультразвуковых волн не велика и с их помощью можно увидеть только контуры костей образующий сустав.

а)	б)	в)

Рис. 8.
а) Схема строения бедренной кости с местом расположения очага в подхрящевой зоне в разрезе;
б) панорамное КТ изображение тазобедренных суставов с определением внутрикостного дефекта;
в) визуализация распада костной ткани головки правой бедренной кости по данным МРТ.

   Тазобедренный сустав работает по закону совершение направленного действия при помощи мышечной тяги. Например, нам нужно сделать шаг. Мышцы, отвечающие за сгибание, сокращаются (синергисты), а разгибатели – антагонисты должны одновременно расслабиться. Поочередное, точное, выверенное их действие делает возможным наше синхронное передвижение. Чтобы понять, как они работают можно попасть в закулисье театра кукол. Со стороны зрителя в зале трудно разглядеть те приемы, при помощи которых куклы так послушны, а между тем по ту стороны сцены у артистов театра кипит работа и мы растворяемся в мире сказки.
   Конечно же один из главных и часто задаваемых вопросов по поводу локализации боли, с полной уверенностью что болит именно сам сустав. Чтобы разгадать эту загадку предлагаю вам отправиться в страну анатомического зазеркалья (рис. 9).

а)	б)

Рис. 9.
а) Участок типичного расположения болезненных ощущений у детей и подростков с болезнью Пертеса;
б) анатомия мышц окружающих сустав зоны боли.

   Сам сустав болеть не может из-за того, что он слабо снабжен зонами иннервации. Тогда как, мышечно – связочный аппарат имеет обширную разветвленную сеть нервно-мышечных передатчиков. Это помогает мышцам выполнить необходимые для нас действия. Они же самые первые реагируют на процесс разрушения, давая сигнал центру управления в головной мозг по каналу обратной связи. Что приводит к их расслаблению и уменьшению болезненных ощущений во время передвижения ребенка. Однако, чем дольше и активнее происходит распад костной ткани, тем больше определенные мышечные группы находятся в спастической активности и не могут совершать свои непосредственные обязанности, тем быстрее формируются ограничение движений в суставе (контрактура).
   Имя этой проблемы – миофасциальный синдром или рефлекторное, мало контролируемое организмом, длительное перенапряжение мышечных волокон различных мышечных групп, сопровождающееся болями.
   Подвздошно-поясничная мышца, помогает нам согнуть ногу в суставе и развернуть ее во внутрь. Существует проверочный тест ее функционирования. Ребенок располагается спиной на полужесткой основе. Просим поочередно согнуть ногу в колене и одновременно обхватив его обеими руками подтянуть ее к животу. Вторая нога должна свободно находится в выпрямленном состоянии (рис. 10.).

а)	б)

Рис. 10.
а) положительный тест нарушения функционирования подвздошно-поясничной мышцы с дефицитом сгибания бедра;
б) схема работы мышц отвечающие за сгибание и разгибания сустава.

Согнутое колено с упором в переднюю стенку живота будет обозначать, что величина сгибания равняется 120 градусам. Для удобства и точности измерения воспользуйтесь транспортиром, как показано на рисунке 11.

Рис. 11. Схема измерения сгибания /разгибания в тазобедренном суставе.

   Схема измерения поможет вам увидеть величину дефицита сгибания. Для этого прикладываем транспортир параллельно к поверхности большого вертела (выступа) и просим ребенка совершить движения ноги. Ограничение сгибания, сопровождающаяся болью в области бедра и паха будет обозначать, что мышца временно нетрудоспоспособна и ей нужно создать комфортные условия отдыха.
   Проводя тест в динамике, можно оценивать состояние работоспособности мышцы. Длительность миофасциального синдрома и соответственно ограничения функции сустава у детей разного возраста не одинакова по времени. У детей до 7 лет в большинстве случаев они носят кратковременный характер и самостоятельно проходят к концу II или начале III стадии. При таком варианте течении болезни можно ожидать благоприятный исход. Тогда как, у пациентов старше 8 лет он сохраняться дольше.
   Если же он сохраняется длительное время, вне зависимости от возраста, с не проходящими болезненными ощущениями, прогрессирующей разницей длины ног и избыточного прогиба поясницы, то это будет свидетельствовать о малоэффективном варианте лечения и увеличения количества не благоприятных результатов. (рис.12).

а)	б)	в)	г)

Рис. 12.
а) разница длины бедра у пациента в начале болезни;
б) и в) визуальное прогрессирование разницы длины после лечения в шинах;
г) прогиб поясницы с наклоном таза вперед при не купированном миофасциальном синдроме.

   Что же на самом деле происходит с мышцами и почему они так долго не могут позволить суставу выполнять свою обычную работу?
   Ответ на этот вопрос заключается в том, что их анатомическая длина, толщина и площадь меняются в зависимости от стадии болезни. Во II – III стадиях происходит сближение точек их крепления к костным уступам с уменьшением их длины. Она уже не в состоянии растянуться до своих нормальных размеров, а мышечные волокна не могут работать в полную силу. Кроме того, происходит убыль мышечной массы, а именно толщины и площади ее поверхности, возникающая из-за потери эластичности.
   Чтобы помочь разобраться, оценить целостность структуры мышечного волокна, его сократительную способность, произвести замеры параметров и сравнить их с противоположной стороной помогут МРТ – диагностика и УЗИ исследование (рис. 13).

а)	б)

Рис. 13.
а) ультразвуковое изображение тазобедренного сустава с визуализацией пояснично-подвздошной мышцы;
б) скан МРТ изображения тазобедренного сустава.

   Оба исследования могут измерить длину пояснично-подвздошной мышцы с обеих сторон. В среднем она составляет 30 см и меняется в зависимости от возраста ребенка. У взрослого человека этот показатель равняется 40 – 45 см. Если в протоколе исследований выявляется ее укорочение больше, чем на 10 – 20 мм, с хаотичностью расположения мышечного волокна или локального повреждения его целостности, это будет означать, что она потеряла свою эластичность и не в состоянии выполнить целенаправленную работу. Это важное обстоятельство и приводит к потери симметрии суставных поверхностей в виде сближения, соударения и вторичного раздавливания головки бедренной кости о дно впадины в III стадии болезни (рис. 14).

а)	б)	в)

Рис. 14.
а) схема формирования приближения и сплющивание головки бедренной за счет миофасциального синдрома сгибателей сустава;
б) рентгенологическая картина импиджмент-синдрома слева с повторным сплющиванием головки бедра о дно и крышу впадины;
в) картина коксартроза у взрослого человека.

   Большая ягодичная мышца помогает разогнуть сустав и ее нарушения хорошо визуализируются по данным протокола УЗИ и МРТ. Во II стадии болезни уменьшается сократительная способность ее мышечного волокна, а в III стадии ее толщина и площадь. Теряется единое направление мышечных волокон и пучков. Визуально это легко обнаружить в виде сглаживания ее контура и худобы на стороне заболевания.
   Потеря синхронности поочередного взаимодействия между ними напоминает игру в перетягивания каната, где в любом случае победителем будут мышцы сгибатели. Они подтягивают ногу вверх, и мы видим укорочение. Головка бедра начинает сближается со впадиной. Она оказывается в очень уязвимом состоянии и ищет новое положение чтобы дополнительно не разрушится. Поэтому на рентгенограмме мы видим ее вальгусное отклонение с избыточным давлением на крышу костной лунки таза (рис. 14. а и б). При отсутствии устранения факторов неустойчивости в суставе количество неблагоприятных исходов на этапе восстановления резко увеличится, что неминуемо приведет к развитию раннего КОКСАРТОЗА (рис. 14. в.).
   Средняя и малая ягодичные мышцы отводят ногу в сторону. Они располагаются под большой ягодичной мышцей (рис. 15. а). Мышечные волокна имеют косое направление сверху вниз и прикрепляются к вершине большого вертела. Их размеры не велики. Тогда как, большая, длинная и короткая приводящие мышцы отвечают за приведение ноги (рис. 15 б). Они начинаются от нижних краев костей таза, а их волокна направляются косо сверху вниз расходясь веером или парусом. Местом их прикрепления служит внутренняя поверхность бедренной кости. Их площадь и длина больше, чем у отводящей группы, а толщина одинаковая.

а)	б)

Рис. 15.
а) Мышцы отвечающие за отведение бедра;
б) группа мышц, приводящая бедро (анатомическая иллюстрация).

   Существует два варианта проверочного теста отведения. Первый – положение, лежа спиной на полу с выпрямленными коленными суставами. Не отрывая пятку от пола скользящим движением, поочередно отводим ногу в сторону “положение разведенного циркуля”. Величина угла составляет 40 – 45 градусов (рис. 16. а). Второй – “бабочка”. Лежа на спине. Обе ноги сгибаем в коленных суставах, а стопы упираются в поверхность пола. Одновременно и плавно развести ноги в стороны (движение крыльев бабочки). Воображаемая полуокружность также составляет 40 – 45 градусов.
   Проверочный тест на приведение осуществляется в таком же исходном положении. Выпрямленную ногу нужно поочередно завести за противоположную (рис. 16. б). Амплитуда составляет 10 – 15 градусов.

а)	б)

Рис. 16.
а) Измерение отведение бедра – первый вариант;
б) приведение бедра в положении лежа.

   Действие мышц в обе стороны напоминает «маятник» и их дефицит легко заметить визуально. Во II стадии болезни отведение бедра практически всегда ограничено. У большинства детей младшего возраста оно восстанавливается к началу – середине III стадии и тогда течение болезни считается благоприятным. Тогда как, у подростков ограничение функции длится дольше и чаще всего сочетается с видимой худобой мягких тканей ягодицы и бедра. При таком варианте течении болезни можно ожидать больше не благоприятных результатов.
   Наличие худобы связано с уменьшением толщины этой группы мышц и поэтому следует заручится поддержкой УЗИ и МРТ – исследованием (рис. 17. а). По данным протокола или скана изображения следует обращать внимание не только на расположение головки в костной лунке, величину костного дефекта (рытвины), но и на основные параметры мышц, ориентацию мышечного волокна и его целостность.
   Большая, длинная и короткая приводящие мышцы позволяют нам завершить полное отведение ноги и именно нарушения их функции заставляет удерживать ногу в вынужденном длительном приведенном положении. Такое состояние наблюдается во II стадии болезни у детей и подростков, когда идет активный разрушение костной ткани. Чтобы придать им состояние комфорта, предотвратить формирования контрактуры лучше всего воспользоваться отводящими шинами или подушкой – абдуктором. Однако, нет никакой необходимости их использовать 24/7 длительное время. Они являются только помощниками. У детей младшего возраста восстановление синхронности движений, как правило приходится к началу III стадии. Такая динамика будет гарантировать благоприятное течения болезни. Тогда, как у детей старше 8 лет вынужденное оно сохраняется намного дольше и создает угрозу для формирования неустойчивости сустава.
   В этом случае, необходимо также заручится поддержкой МРТ и УЗИ исследований. В протоколе обратите внимание не только на основные размеры и параметры исследуемых мышечных групп с обеих сторон, но и ориентацию расположения головки бедра в костной лунке таза (рис. 17. а).
   Сочетание нарушения структуры, изменение направления мышечных волокон и пучков, с сокращением площади, толщины и особенно длины являются очень высоким уровнем опасности неустойчивости сустава. Оно заключается в том, что сами мышцы начинают выталкивают головку бедренной кости из лунки кнаружи (рис. 17. б). Следуя предложенной схеме с указанными на ней стрелками слева на право, можно понять принцип формирования неустойчивости в III стадии. Сначала происходит отклонение (латерализация) головки бедра в пределах вертлужной впадины, затем ее частичное выталкивание (подвывих), когда контур головки выходит за границу линии Кальве, а заканчивается сближением потерявшей точку опоры половины луны с вершиной (шпилем) костной лунки таза в IV стадии болезни – седловидной деформации и как следствие к развитию раннего коксартроза (рис.18).

а)	б)

Рис. 17.
а) УЗИ картина тазобедренного сустава с изображением мышц отводящей группы;
б) Схема поэтапного формирования неустойчивости сустава на фоне нарушения функционирования приводящих мышц (объяснения в тексте).

а)	б)	в)

Рис. 18.
а) рентгенограмма тазобедренных суставов, демонстрирующая отклонение (латерализацию) головки левой бедренной кости кнаружи;
б) схема и направление выталкивания (подвывиха);
в) образование седловидной деформации.

   Потеря синхронности поочередного взаимодействия между ними приводит к нарушению нейтрального (горизонтального) положения таза и напоминает механизма коромысла (рис.19. а). Расстройство мышечного тонуса отводящей группы, спровоцирует наклон таза в больную сторону (рис. 19. b), а приводящей группы мышц в противоположную сторону (рис. 19. с).

а)	б)

Рис. 19.
а) нормальное горизонтальное положение костей таза за счет равновесия отводящих/приводящих групп мышц;
b) наклон костей таза на больную сторону в результате отсутствия нормальной сократительной работы отводящих мышц;
c) отклонение таза в здоровую сторону за счет нарушения функции приводящих мышц;
б) рентгенограмма взрослого пациента после перенесенной болезни Пертеса, с формированием седловидной деформации головки бедра и коксартроза.

   Мышц, вращающие бедро в обе стороны в организме человека не предусмотрено. За них отвечает определенная часть мышечных пучков сгибающих и отводящих бедро (рис. 20).

Рис. 20. Передние и задние мышечные пучки отводящий группы мышц позволяющие вращать бедро.

   Чтобы оценить их деятельность существует проверочный тест. Первый вариант – исходное положение лежа на спине, согнутую ногу в коленном суставе вращаем от себя и к себе (рис. 21. а). Второй – лежа на животе, согнутую под прямым углом голень совершает поочередное движение в обе стороны (рис. 21. б) Вращая голень кнаружи, вы проверяете внутреннюю ротацию бедра, а если вовнутрь – наружную.

а)	б)

Рис. 21.
а) схема изучения внутренней ротации (вращения бедра);
б) способ оценки вращения бедра на животе.

   Во II стадия болезни наружная ротация не нарушена, а внутренняя всегда ограничена. Как правило, диапазон вращения во внутрь у детей до 7 лет восстанавливается к концу II началу III стадии. Такая динамика будет означать благоприятный исход. Тогда как, у пациентов старше 8 лет в III стадии болезни они восстанавливается, дольше сочетаясь с визуальной худобой. Для создания комфорта применяются отводящие шины с приданием конечностям одновременного определенного положения вращения и разведением. Чем длительнее в любом возрасте, сохраняется ее ограничение, тем больше угрозы формирования неустойчивости сустава и увеличения количества неблагоприятных результатов.
   Поэтому, необходимо заручится поддержкой проведения МРТ и МСКТ диагностики, а лучше всего панорамного изображения. В протоколе исследования стоит обратить внимание на визуальное положение головки бедра в костной лунке. Постоянное невыгодное установка заставляет ее вращаться вокруг своей оси, в месте соединения с шейкой бедренной кости. Последующие их сращение в неправильном положении приводит к формированию неустойчивости сустава и потери точки опоры с дном вертлужной ямки, что заставляет врача предпринимать их устранения оперативным путем (рис.22. а.).

а)	б)

Рис. 22.
а) Панорамное изображение тазобедренных суставов с разворотом головки правого бедра за счет не правильного ее сращения с шейкой в IV стадии;
б) схема изображения отклонения, вращения и выталкивания с формированием седловидной деформации головки бедра (сверху слева снизу справа).

   Самым сложным является комбинация ограничения сгибания, отведения и вращение во внутрь. В начале головка бедренной кости отклоняется и одновременно разворачивается от центра костной лунки, а затем начинается ее постепенное выталкивание за границу линии Кальве и уменьшение величины угла Шарпа. Это создает максимальную неустойчивость (нестабильность) в суставе уже в III – IV стадии с нарушением пространственной геометрии. Ее можно будет исправить только выполняя реконструктивные операции.
Одним из часто задаваемых вопросов «Почему головка бедренной кости меняется в размерах и не может приобрести прежние черты?»
   Длительная потеря синхронности действий между мышцами, сгибающих и вращающих бедро или же приводящей группы и ротаторов приводит сначала к сближению и одновременному сжатию, раздавливанию костной ткани о дно вертлужной впадины. Изменение самого ее не правильного положения дополнительно заставляет отклонятся и вращаться вокруг своей оси. Чем дольше сохраняется этот контакт, тем больше возможностей в IV стадии болезни у головки бедренной кости приобрести не правильную форму. Она может варьироваться от плоской до обширных размеров, тем самым размер ее поверхности не совпадает при соединении с соразмерностью костной лункой таза.
Отсутствие симметрии их поверхностей приводит к развитию многоплоскостных деформаций на фоне нарушения пространственной геометрии и как следствие увеличения количества КОКСАРТРОЗА в молодом возрасте.

   В заключении, хочу еще раз заострить Ваше внимание, на принципе развития нарушений пространственной геометрии тазобедренного сустава. Они закладывается в III стадии болезни и способствуют формированию неустойчивости соединяемых друг с другом суставных поверхностей. Основным механизмом их реализации является неполноценное, асинхронное взаимодействие мышечных групп, отвечающие за движение в суставе. Как следствие, увеличение количества неблагополучных результатов, в том числе и коксартроза.
   Информация будет полезна родителям, врачам общей практики, травматологам – ортопедам, реабилитологам, рентгенологам, специалистам по ультразвуковой и лучевой диагностики, студентам медицинских учебных заведений и клиническим ординаторам.
   Пишите комментарии, оставляйте отзывы, задавайте вопросы, делитесь своим опытом работы. Вместе мы обязательно сможем улучшить качество жизни ребенка и уменьшим количество неблагоприятных исходов.
Больше полезной информации Вы можете найти на сайте: doctorlobov.ru и телеграмм канале: t.me/doctorlobov

Благодарю за внимание!!!

Глава 9

Здоровье, есть самое богатейшее наследие человека. Гиппократ.

   Введение.

   Уважаемый читатель! Предлагаю Вам познакомится с наиболее актуальной темой, которая заинтересует и родителей, и врачей. Речь пойдет о самом важном, а именно о достижении благоприятного результата по окончании стадии восстановления у ребенка с болезнью Пертеса, а также тех опасностей, которые могут изменить качество жизни человека не в лучшую сторону.

   Благоприятным результатом может считаться тот, при котором самого пациента ничего не беспокоит, он не предъявляет активных жалоб и нет ни одного ортопедического симптома указывающий на бывшее заболевание. Естественно для понимания происходящего в статье размешено большое количество иллюстраций, сканов различных видов лучевой диагностики. В тексте, выделено жирным цветом основные цифровые показатели, указывающие на наличие или отсутствия симметрии суставных поверхностей и устойчивости тазобедренного сустава.

   Повышенное внимание уделено рентгенологическим признакам переходных форм головки бедренной кости с пошаговыми рекомендациями лечебных и профилактических мероприятий, улучшающие качество жизни и сокращающие количество неблагоприятных исходов, в том числе и коксартроза.

   Для наглядности и представлении жизнедеятельности сустава, а также его выносливости отдельно сформированы дополнительные исследования, определяющие прочность костной ткани. Математическая разница цифровых показателей помогут сориентироваться не только на сколько она изменена, но и поможет подобрать эффективные лекарственные препараты, увеличивающие количество минеральных веществ и микроэлементов в трабекулярной системе.

   Для совершенствования поиска наиболее оптимального симметричного расположения суставных поверхностей послужит математическое моделирование. Оно может указать не только на дефекты костной ткани, но и как они изменяются в ходе проводимого лечения и реабилитации.

   К слову, о реабилитации! В статье рассказано не только об общеизвестных классических ее методах, но и современных подходов различных направлений фитнес-инженерии, мио-фасциального релизинга, механо-кинезотерапии, остеопатии, гидрокинезотерапии и многих других вариантах. Для вашего удобства, все они пошагово разбиты на отдельные платформы, с учетом течения болезни, что поможет увеличить долгожительство вашего сустава, сократит количество неблагоприятных исходов, а также отдалить проведения замены сустава (первичное эндопротезирование).

   Вместе с тем, в заключении подробно освещены варианты наиболее часто встречаемых способов преобразования (реконструкции) суставных поверхностей при помощи хирургических вмешательств у подростков. Также указано что мешает в получении полноценного результата восстановления анатомических участков сустава, а именно репарации костной и хрящевой ткани.

   Итак, начнем! Всех нас интересует какой формы будет головка бедра у ребенка по окончании болезни Пертеса и всем хочется, чтобы результат был благоприятным. Какие возможные осложнения могут встретиться на этом пути, как их распознать и профилактировать. Коксартроз, как вторичное заболевание в основном формируется во многом благодаря стойким нарушениям симметрии суставных поверхностей, нарушению союзных форм головки бедра и крыши впадины. Начальные признаки его проявления зависит от способов устранения нарушения симметрии.

   Различных лечебных мероприятий придумано и осуществлено довольно много. Для оценки их эффективности врачи прибегают к помощи статистики. Как мы знаем, она знает все. Количество неблагоприятных исходов увеличивается в результате длительного исключения любого движения и осевой нагрузки.

   Не стоит забывать о том, что у ребенка при этом накапливается психоэмоциональное напряжение, которое порождает не желание получать лечебные мероприятия несколько лет подряд. Поэтому, в исходе болезни остро стоит вопрос о качестве его жизни. Что это за термин и почему он так важен для здоровья ребенка? Давайте разбираться.
   Качество жизни – степень удовлетворения потребностей человека считать себя здоровой и гармоничной личностью и ее принято разделять на три основных компонента: физический, психологический и социальный. Они олицетворяют возможности организма человека в противоборстве с болезнями, в том числе и опорно-двигательной системы. Их изменения во время лечения могут повлиять на дальнейшую судьбу человека, но и сам человек способен ее перестроить.

   В предыдущей главе, мы уже касались понятия благополучного и неблагоприятного результата в стадии исхода. Правда состоит и в том, что они закладываются в III стадии болезни и если сценарий прогноза болезни по мнению лечащего врача не утешительный, то сразу же становится вопрос о хирургической коррекции. Выбор способов консервативного лечения всегда должен стоять в приоритете, и увязан с улучшением качества жизни ребенка на ближайшую, а неотдаленную перспективу.

   Попробуем и мы с вами рассмотреть все его компоненты в отдельности и решить, как их изменить к лучшему.

   В начале болезни, когда происходит активный этап разрушения костной ткани головки бедренной кости, ребенку необходимо помочь. Прежде всего надо ограничить его двигательную активность. Однако, не стоит «перегибать палку», ведь время костного распада кратковременно и составляет несколько месяцев. Многие врачи и родители на этом этапе болезни совершают одну очень важную тактическую ошибку следя не за поведением ребенка, а за рентгенологической картиной. А между тем, его нормализация и соответствие возрасту является подсказкой, что этот этап болезни завершен и нет стопроцентной необходимости продолжать строго ограничивать его передвижение.

   Одной из самой распространенной мотивацией для продолжения ограничения опоры и передвижения является первичное рентгенологическое изображение. Однако, оно показывает уже прошлое, состоявшееся как факт, этап болезни, но никак его будущее. Упорное игнорирование приводит к затягиванию времени длительности болезни и не идет на пользу. Меняется психо – эмоциональный фон, а вместо игровой активности накапливается психологическая неустойчивость и как следствие нежелание выполнять то, что совсем не относится к личностным интересам ребенка.

   Изменяется и социальная адаптация с ограничением возможности очного общения со сверстниками, снижается школьная успеваемость, «лучшим другом» становится гаджет. В завершении неверной трактовки болезни является протест ко всему. Неправда ли знакомая до боли ситуация?!!

   Основной целью врача является лечить пациента, а не болезнь. Главное помочь ребенку и его родителям садаптироваться в жизненной ситуации и преодолеть временные трудности. Отрадно видеть, что последователей этого направления становится больше. Нет никакого смысла «петь дифирамбы» болезни или нагонять страхи о ее коварстве. Такое отношение к делу поможет спрогнозировать динамику изменения болезненных ощущений по поведению ребенка, его вовлеченность в различные виды игры. Посудите сами, если его по-настоящему, что-то беспокоит, то в первую очередь, он самостоятельно откажется от предложенного или интерес к игре быстро угаснет. Задания, улучшающие гибкость в суставах, координацию тела, выносливость помогут создать психологическую устойчивость и уверенность в правильном выборе. Чередование с тренировкой интеллектуальных навыков увеличит количество положительных эмоций, что несомненно повысит его волевые качества: целеустремленность, инициативность, самостоятельность принятия решений. Неоценимую помощь в формировании качеств личности может оказать посещения детского развивающего центра или досуга. Общение с детьми и педагогами создаст благоприятную почву для самокоррекции болезни и количества благоприятных результатов (рис.1).

Рис. 1 Примеры улучшения качества жизни у пациента с болезнью Пертеса

   Благоприятный исход или выздоровление подразумевает отсутствие у пациента активных жалоб в повседневной жизни, нарушения функции в суставе, самостоятельная опора и передвижение. Двигательная активность должна соответствовать возрасту, систематическое занятия физической культурой и спортом. Завершение очной формы обучения в школе, с его продолжением в среднем специальных или высших образовательных учреждениях. Выбор будущей профессии, волонтерство и наставничество с пропагандой здорового образа жизни. Которые должны сохранятся и поддерживаться на всем протяжении жизни.

   Подтверждением будет является любое из возможных исследований лучевой диагностики с формированием сферичной формы головки бедренной кости один раз в год. Основные линейные и угловые величины, должны совпадать с параметрами противоположного сустава, что обеспечивает полную его устойчивость (стабильность). Достигнутый результат не требует курсов восстановительного лечения, а осложнений в виде КОКСАРТРОЗА не наступает (рис. 2).

Рис. 2. Скан объемного (панорамного) изображения тазобедренных суставов с благоприятным исходом болезни Пертеса.

   Неполное выздоровление или переходные остаточные состояния возникающие на фоне приобретения головки бедренной кости грибовидной формы или правильнее сказать не соответствие между ее высотой и шириной шейки. Они появляются в результате полного (тотального) разрушения костной ткани головки бедра или при ее кратковременном контакте с вертлужной впадиной. (рис.3).

а)	б)

Рис. 3.
а) Скан изображения полного (тотального) разрушения и отсутствие контура головки бедра справа с указателями;
б) грибовидная форма головки с ее выходом за границу линии Кальве в стадии восстановления.

   Само по себе это состояние не является опасным для жизнедеятельности человека. Важно понимать, что достигнутый результат не является окончательным, т.к. этот участок скелета продолжает развиваться и полностью окостеневает к 23 годам жизни. До достижения этого возраста необходимо проводить общеукрепляющие физкультурные мероприятия для формирования достаточного костного покрытия (охвата) головки бедра вертлужной впадиной. Это будет гарантировать соразмерность суставных поверхностей и их устойчивость во время повседневной физической активности и означать достижения благоприятного исхода в виде длительной ремиссии – состояния стабильности и комфорта самого человека.

   Для удобства восприятия скана изображения любого варианта лучевой диагностики и понимания происходящих нарушений представляем себе, что изображение суставов напоминает циферблат (рис. 4. а и б.). Обе головки бедренных костей находясь в центре костной лунки должны соответствовать I часу справа и XI – слева. Любое отклонение от числового показателя будет свидетельствовать об изменении величины шеечно-диафизарного угла (рис. 4. в).

а)	б)	в)

Рис. 4.
а) и б) рентгенологическая и МРТ картина изображения суставов с центральным положением головок бедер в костной лунке;
в) скан изображения суставов с определением шейечно-диафизарного угла в боковой проекции.

   Пограничным состоянием достижения ремиссии в этих проекциях будут служить следующие рентгенометрические показатели: величина шеечно-диафизарного угла не должна превышать 125 – 130 градусов, контур головки бедра выходить за границу линии Кальве свыше 10 мм и уменьшения величины угла Шарпа 41-37 градусов.

   Каким же образом можно продлить долгожительство сустава и минимизировать риск развития повторного его заболевания?

   Медикаментозное лечение должно включать в себя прием остеопротекторов с профилактической целью для поддержания прочности костной ткани один раз в год, в течении 2 месяцев. Применение ангиопротекторов и венотоников возможно только после проведения допплерографии с интервалом 1 раз в год. Из физиопроцедур лучше отдать предпочтение тепло – и электролечению сочетая с сеансами ручного массажа по тонизирующей методике. Самоконтроль массы тела не чаще 2 раз в год. Активный образ жизни, включая проведение фитнес-тренировок в изотоническом режиме, посещение тренажерного зала с исключением поднятия больших весов в положении стоя. Силовые нагрузки, связанные с выбранной профессией, должны распределяться равномерно. Физическая активность должна сочетаться с плавательной и лыжной нагрузкой по сезону. Следите за эстетикой (ритмичностью) походки. Любой вид лучевой диагностики старайтесь выполнять один раз в год. В таком случае, качество жизни по достижению пожилого возраста будет сохранятся хорошим.

   Что такое не благоприятные исходы болезни Пертеса? Какой будет прогноз качества жизни и риска получения вторичных заболеваний сустава в более раннем возрасте человека?

   Давайте найдем ответы и проследим за возможностями их реализации. Прежде всего они связаны с нарушением формы, структуры бедренного и тазового компонентов, в следствии произошедших нарушений пространственной геометрии. Формирование на их основе патологических состояний и является причиной развития коксартроза. Такое состояние в тазобедренном суставе как органе может длится и накапливаться десятилетия и самого человека в молодости может не беспокоить. Однако, уже в среднем возрасте оно проявляется в виде дискомфорта и болей во время передвижения, сначала на длинные расстояния, затем на более короткие. Характерным его признаком может служить утренняя скованность или семенящая походка во время начала ходьбы. Если на этом этапе не уделить вниманию своему здоровью, в дальнейшем может развиваться нарушение походки по типу «утиной» и желание найти дополнительную точку опоры. На этом фоне увеличивается ограничение функции сустава и прогрессирует разница в длине ног. Выжидательная позиция, что все само собой нормализуется лишь затяжка во времени и уступка болезни с закономерным результатом ухудшения качества жизни.

   Первым из возможных вариантов нарушения соразмерности суставных поверхностей является формирования избыточно широкого основания шейки бедренной кости, при этом головка бедра не может по своим размерам быть одинаковой с вертлужной впадиной. Проще сказать ей не хватает глубины, чтобы охватить головку со всех сторон. Сначала создается избыточное давление на покровные хрящи соединяющих суставных узлов, что приводит к их истончению и замены структуры на грубоволокнистый хрящ. Само по себе, это уже не способствует нормализации свободного движения в суставе. С уменьшением ширины суставной щели (зазора) наружные боковые и центральная части обоих суставных поверхностей также начинают испытывать чрезмерное сдавление друг с другом. Так формируется первый этап феморо-ацетабулярного импиджмент-синдрома (сближение и соударение грибовидной формы головки бедренной кости с несоразмерным дном костной лунки таза). Ее нахождение в стесненных условиях заставляет совершать отклонение от центра вертлужной впадины, тем самым величина шеечно-диафизарного угла увеличивается больше, чем 125 – 130 градусов (рис. 5. б).

   Продолжающаяся избыточная компрессия или невозможность ее прекращения запускает ряд патологических механизмов. Происходит полное раздавливание покровного хряща в местах контакта, с локальными нарушениями костной структуры в центральной и латеральной (боковой) частях тазобедренного сустава. Таков сценарий второго этапа импиджмент – синдрома или же вторичного заболевания – коксартроза (рис 5.в).

б)	в)

Рис. 5.
б) Схема с указанием направления сближения и соударения головки бедренной кости с дном и наружной части вертлужной впадиной;
в) второй этап импиджмент – синдрома, раздавливание костной и хрящевой ткани суставных поверхностей компонентов сустава.

   На скане изображения начинает меняться не только основные линейные и угловые значения, характеризующие устойчивость суставных поверхностей, но и месторасположения контура головки бедра. Линия Кальве становится прерванная и уступообразная, а величина угла Шарпа меньше 37 градусов. Невыгодное ее положение избыточного контакта с узким и уплощенным дном вертлужной впадины заставляет искать дополнительную точку опоры во время передвижения. Не находя должной опоры, происходит дополнительное ее выталкивание или разворот за пределы границы суставной поверхности, с увеличением расстояния линии Кальве свыше 10 мм. Тем самым теряется не только устойчивость сустава, но и запускается патологический процесс вторичного его заболевания, обязательно требующий лечения (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Скан МРТ изображения суставов прерванного импиджмент – синдрома с отклонением шеечно-диафизарного угла слева и частичным раздавливанием головки бедренной кости об наружный край вертлужной впадины.

а)	б)

Рис. 7.
а) скан изображения тазобедренных суставов показывает отклонение грибовидной формы головки бедренной кости слева с ориентацией на XII часов;
б) изменение положения головки с выходом ее контуров за пределы линии Кальве после завершения первого этапа импиджмент – синдрома у пациента среднего возраста.

   Вторым из возможных не благоприятных исходов в IV стадии болезни, является формирование сплющенной или плоской (coxa plana) формы головки бедренной кости. Такой вариант нарушения ее формы возможен только при длительном сохраняющимся и своевременно не устраненном второго этапа импиджмент синдрома (рис. 8).

   Патологический процесс при этом будет выгладить следующим образом. Возникает постоянное давление сначала между серединой головки бедренной кости и дном впадины, что приводит к расхождению «размягченных» ее костных масс на края. Ее площадь увеличивается, а величина обхвата (покрытия) впадиной уменьшается. Глубина вертлужной впадины также претерпевает изменения. Принимая такой вид несоразмерности суставных узлов, она становится плоской и не глубокой. Изменение их рельефа и контуров сказывается на высоте суставного хряща, и он начинает стираться в местах постоянного контакта. Суставная щель теряет симметричны ход и становится извилистой. Неравномерное распределение осевой нагрузки за счет потери сферичной формы приводит к повышенной изнашиваемости суставных поверхностей, а постоянное надавливание только на одну часть головки бедренной кости вызывает в ее костной ткани повторную компрессию (сжатие и раздавливание). Сам организм, пытаясь бороться с не выгодным положением бедренного компонента в суставе выталкивает его кнаружи, тем самым увеличивая неустойчивость сустава.

   На любом из выбранных вами способов лучевой диагностики будет отмечаться нарушение плавности линии Кальве с выступанием контура отведенной в сторону головки бедренной кости свыше 10 мм за края суставных поверхностей, а величина угла Шарпа будет меньше, чем 40 – 37 градусов. Данное патологическое состояние может привести к развитию коксартроза в среднем возрасте пациента.

а)	б)

Рис. 8.
а) рентгенограмма тазобедренных суставов с формированием плоской формы головки бедренной кости в III стадии болезни;
б) скан изображения плоской формы головки бедра слева с нарушением плавности линии Кальве.

   Третьим из неблагоприятных исходов в стадии восстановления болезни Пертеса является развития патологического состояния на основе прямо противоположного предыдущему варианту. Головка бедренной кости приобретает большие (coxa magna) размеры за счет избыточного образования новой костной ткани (гипертрофия). В результате ее параметры становятся не сопоставимы с глубиной дна вертлужной впадины и с возможностью анатомического ее обхвата (рис. 9).

а)	б)

Рис. 9.
а) Объемное изображение тазобедренных суставов с формированием несоразмерности головки бедра после длительного импиджмент-синдрома;
б) гипертрофия головки бедренной кости в стадии исхода.

   Патологический процесс формируется из-за невозможности совпадения сочленяющихся между собой суставных поверхностей. Зазор (суставная щель) практически не просматривается, а головка бедренной кости теряет свою мобильность, тем самым возникают ограничение функции сустава. Чрезмерное и постоянное давление на всю поверхность вертлужной впадины приводит к нарушению ее глубины, и она становится плоской. Такое невыгодное соединение заставляет головку бедренной кости совершать разворот вокруг собственной оси. Она начинает терять контакт с костной лункой таза, которая выталкивает ее за границу контура сустава.

   На изображении суставов, полученные любым способом лучевой диагностики, будет явственно видно, что контур головки бедра выходит за внешнюю границу сустава больше, чем 10 мм, при этом линия Кальве становится прерывистой. Величина угла Шарпа становится меньше, чем 40 – 37 градусов, что соответственно приводит к развитию неустойчивости сустава. Несоответствие параметров и угловых отклонений между сочленяющимися поверхностями сустава создаст необходимые условия для развития коксартроза в среднем возрасте пациента.

   Изложенные выше патологические состояния могут помешать на определенном этапе своего развития жизнедеятельности человека, изменить качество его жизни, сократить время ремиссии и долгожительства сустава. Для понимания, того, что происходит внутри тазобедренного сустава, обнаружения, наличия или отсутствия неблагоприятных признаков изменения пространственной геометрии и пути их решения служит принцип математического моделирования. Его удобнее всего рассмотреть при помощи компьютерной томографии (рис. 10).

Рис. 10. Принцип математического моделирования с определением месторасположения, величину и глубину участка внутрикостного разрушения.

   Преимуществом над другими вариантами лучевой диагностики является выявления изменения конгруэнтности суставных поверхностей. Оно очень просто и наглядно. Разделение головки бедренной кости на равные сектора позволяют точно определить ее симметрию с вертлужной впадиной. Оценить величину, глубину и месторасположения очага вторичного разрушения костной ткани, а также глубину дна вертлужной впадины.

   Важным показателем выносливости трабекулярной системы данного участка скелета организма человека является прочность. Она измеряется в единицах Хаунсфильда (+ ед. HU). Ее величина в подростковом возрасте колеблется в пределах 320 – 360, а у взрослого человека 360 – 470 единиц. Их исходный уровень показывает необходимое количество минеральных веществ и микроэлементов находящихся в трабекулярной системе головки бедренной кости, для поддержания ее нормальной жизнедеятельности. Если их количество начинает уменьшаться, больше 100 (+ ед. HU) то это будет означать, что запустился патологический процесс, связанный с потерей костной массы, а значит и прочности. На этой основе начинается формироваться локальный остеопороз «размягчение» костной ткани. Костные балки становятся хрупкими, что приводит к нарушению костной архитектоники этого участка скелета за счет образования фокусированных бесструктурных «пустых» участков. Риск внутрикостного (импрессионного) перелома и неустойчивости сустава значительно возрастает, что соответственно ведет ухудшению качества жизни (рис. 11).

а)	б)

Рис. 11.
а) Определение прочности костной ткани головок бедер в единицах Хаунсфильда;
б) скан изображения тазобедренного сустава с формированием локального остеопороза головки бедра на фоне внутрикостного перелома.

   Надеюсь, что увидеть такое изображение (рис. 11. б) не входит в ваши планы, поэтому необходимо постараться максимально отдалить возможность его приобретения. Ведь не секрет, что врач ортопед в таком случае предложит произвести замену сустава или первичное эндопротезирование. Да и, несомненно, это улучшит качество жизни, однако не стоит забывать и о том, что долгожительство искусственного импланта (эндопротеза) не вечно и всему есть срок износа. Любые его виды, из какого бы материала он не создан время его эксплуатации ограничивается в среднем 15 годами. При невозможности его использования предлагается повторное реэндопротезирование (полная или частичная замена изношенного механизма эндопротеза). Поэтому, если ситуация позволяет отдалить замену сустава, то это лучше всего сделать в пожилом возрасте и с этим подходом союзны большинство врачей имеющие большой опыт и практику в этом вопросе.

   Полученные основные цифровые рентгенологические показатели, соединенные с анализом математического моделирования, позволят Вам сравнить их с предыдущими, а также помогут принять с лечащим врачом правильное и взвешенное решение по пути совершенствования устойчивости сустава. Необходимо понимать, что резервы по самостоятельному преобразованию (реконструкции) суставных поверхностей организма в юношеском и молодом возрасте до конца не исчерпаны. Поэтому, нет ограничений по систематическому улучшению качества жизни, особенно в среднем возрасте. Естественно, нет никакой необходимости в максимально жатые сроки, восстановить утраченное. Здесь важна поэтапность, целеустремленность и самоконтроль.

   Важным значением для продления ресурса тазобедренного сустава будет являться подбор оптимальных вариантов увеличения реабилитационного потенциала или иначе говоря, способность человека восстановить и адаптировать свои возможности, для поддержания нормальной жизнедеятельности в повседневной жизни. Он включает в себя улучшения и активизацию физических, психологических и социальных умений (навыков), для достижения намеченных целей за определенный момент времени. Конечно же необходимо заручится рекомендациями врача – реабилитолога и совместно с ним выработать план по укреплению скелетных мышц, их выносливости, а также увеличению гибкости и подвижности в суставе.

   Тренировочный процесс должен включать в себя различные направления, первым из них является лечебная суставная гимнастика, она обладает возможностью увеличить гибкость и подвижность (мобильность) в суставе. С ее помощью укрепляются мышцы, улучшается кровообращение, что создает сбалансированное питание костной и хрящевой тканей, а также уменьшаются болевые ощущения. Вторым, из возможных направлений – использование в своем арсенале позиционную гимнастику. Она способствует закреплению достигнутого эффекта от суставной гимнастики. Главным условием, для ее выполнения является соблюдение определенного положения ног, что позволяет увеличить и закрепить на новом уровне амплитуду движений в суставе. Проводимый комплекс упражнений нужно выполнять плавно, до ощущения болей, избегая резких и глубоких приседаний, а также жим ногами на тренажере под углом 45 градусов. Систематическое ее проведение создаст правильную опору при передвижении. Третьим из них является – адаптационная гимнастика. Она направлена на укрепления мышц спины, ягодиц и бедер, позволяющая приобрести дополнительную устойчивость в суставе. Комплекс занятий должен быть адаптирован под индивидуальные особенности опорно-двигательной системы, с обязательным соблюдением правильной техники его выполнения. Упражнения начинаются с легкой нагрузки, добиваясь постепенного ее увеличения (рис. 12).

Рис. 12. Принципы использования комплекса лечебной физкультуры в домашних условиях.

   Используя эти принципы, вы уже сможете продлить жизнь суставу, и он вам будет благодарен. Не рекомендую останавливаться на достигнутом, а наоборот расширить арсенал возможностей по дальнейшему совершенствованию самостоятельной реконструкции суставных поверхностей тазобедренного сустава.

   Платформой №2 будет совмещение лечебно-физкультурного комплекса с аквагимнастикой. Она является эффективным методом реабилитации и направлена прежде всего на снятия осевой разгрузки. Занятия в воде позволяют дополнительно растянуть места прикреплений мышечно-связочного аппарата, тем самым увеличивая амплитуду движений. Вода уменьшает вес тела человека, но выполняемые в ней упражнения увеличивают мышечный тонус, облегчая боль в области сустава. Легче всего выполнять упражнения с опорой на руки у бортика, совершая движения с разогнутом и согнутом коленным суставом в разные стороны. Дополняя их разворотами и наклонами туловища, подключая плавание в стиле брасс, приставной шаг, с ходьбой по дну бассейна с отягощением или по наклонной плоскости.

   Платформа №3 – чередование занятий лечебной физкультуры, аквагимнастики с механо – кинезотерапией в специализированных центрах под контролем специалиста. Этот метод физической реабилитации позволяет улучшить и восстановить функцию сустава, его мобильность, гибкость, уменьшить болезненные ощущения во время передвижения и укрепить скелетные мышцы его окружающие при помощи занятий на тренажерах. Она бывает двух видов: пассивная и активная и применяется в зависимости от возможностей организма и тех задач, которые были поставлены. Пассивный вид – занятие на аппарате АРТРАМОТ, во время которого человек, не прилагая усилий совершает заданную амплитуду движений в суставе, что позволяет ее увеличить при дефиците сгибания/разгибания. Активный ее вариант, когда сам пациент совершает движения с отягощением, при этом дополнительно растягиваются мышцы, связки и капсула сустава, что снижает количество спаек в этой области. Не стоит проводить занятия с большими весами, а у специалистов в этой области имеется возможность рассчитать физическую нагрузку и этим необходимо воспользоваться. Планомерные и систематические занятия под руководством специалистов создадут комфортные условия для формирования устойчивости головки бедренной кости, а также самостоятельного преобразования суставных узлов его образующий. Кроме того, значительно возрастет порог уверенности в повседневной жизни и уменьшится психоэмоциональное напряжение (рис. 13).

Рис. 13. Принципы увеличения жизнедеятельности тазобедренного сустава с использованием вариантов ПЛАТФОРМЫ №3.

   Не менее важным будет сравнение полученных результатов с предыдущими, что позволит выработать дальнейшую тактику реабилитации или же выдвинуть предложения для выполнения различных реконструктивных (преобразовательных) операций.

   Платформа №4 сочетание всех вариантов физической реабилитации или гидрокинезотерапия. Она является дополнительным импульсом позволяя выполнять комплекс упражнений, которые трудно выполнимы вовремя «сухой» тренировки. Используя свойство воды, уменьшать и правильно распределять статическую нагрузку на тазобедренные суставы, приводит к укреплению скелетных мышц и их выносливости, увеличение гибкости, подвижности, а также устойчивости сустава, исключая ударные нагрузки во время проводимых занятий. Такой вариант снижает нервное напряжение и улучшает качество жизни пациента с коксартрозом. Кроме того, она может быть комбинирована с физиотерапией, массажем, санаторно-курортным лечением и медикаментозной терапией (рис. 14).

Рис. 14. Принципы проведения гидрокинезотерапии.

   Платформа №5 включает в себя проведение курсов физиотерапевтического курсового лечения и массажа мышц окружающих тазобедренный сустав, и они будут намного эффективнее если их применять со всеми видами лечебной гимнастик, лечебной физкультурой в воде, механо и кинезотерапией, а также гидрокинезотерапией. Такой комплексный подход осуществим в центрах реабилитации и должен контролироваться и назначаться врачами – специалистами, а в домашних условиях необходимо его поддерживать систематическими тренировками хотя бы 3 – 4 раза в неделю. Физиопроцедуры классифицируются в зависимости от типа физического воздействия при помощи специально сконструированных медицинских приборов. Их назначение и сочетание, продолжительность обуславливается выраженностью клинических симптомов (проявлением) заболевания, его длительности, стадии коксартроза, способности организма переносить различные виды физиопроцедур (хронические заболевания других органов и систем). Основными методами лечения суставной патологии являются: электролечение, теплолечение, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия (рис. 15).

Рис. 15. Основные методы и правила физиотерапевтического воздействия.

   Платформа №6 – массаж мышц окружающие тазобедренный сустав является одним из составной части комбинированного лечения и его целью является уменьшить болезненные ощущения в области мышечно-связочного аппарата и фасций, а также увеличить кровообращение, облегчить опору на сустав и передвижение. Чаще всего это достигается при помощи классического сегментарного ручного массажа, воздействия, специальными приемами на определенные части (зоны) поясницы, ягодиц и бедер в зависимости от имеющейся ситуации. Существуют две его разновидности: расслабляющая и тонизирующая методики. Главным и основным в его технике является щадящее воздействие на мышечно-связочный аппарат, не вызывающее усиление болей. Длительность сеанса должна составлять 15 – 20 минут, курсом 12 – 15, не чаще чем 2 – 3 раза в год. В результате должна увеличится амплитуда движений в суставе с нормализацией мышечного тонуса и оттока лимфы. Такие сеансы лучше всего сочетать дополнительным растягиванием мышц (постдинамическая релаксация мышц), если позволяет ситуация. Она проводится только владеющим этим методом специалистом и создает условия для увеличения мобильности устойчивости сустава.

   Аппаратный массаж можно использовать в лечении заболевания суставов воздействуя стационарными или портативными медицинскими приборами на определенные точки или места прикрепления мышц и связок к суставу. К нему можно отнести точечный и вибрационный вариант воздействия, который можно проводить в домашних условиях. Следуя рекомендациями по расположению определенных точек, в доступном сегменте интернета по этому вопросу вы можете найти места перенапряжения отдельных участков мышечных групп (триггерные точки). Точечное на них воздействие, например ручным вибрационным массажером приводит к расслаблению участка мышечной ткани, что улучает двигательную активность (рис. 16).

а)	б)	в)

Рис. 16. Схема место расположение триггерных точек и точечное воздействие на малую, среднюю и большую ягодичные мышцы в области сустава (слева на право).

   Такие же точки можно обнаружить в области мягких тканей бедра, особенно по наружной ее поверхности. Удобнее всего воздействовать на них при помощи самомассажа или ручных массажеров различной модификации. Оптимальным вариантом растяжения мышц и фасций в этой области будет применение миофасциального релиза. Выполняя упражнения в определенных положениях туловища и ног дает возможность не только подействовать на точки боли, но увеличить эластичность мышечно-фасциальных волокон, а значит и мобильность сустава (рис. 17).

Рис. 17. Принципы выполнения самомассажа, точечного массажа и миофасциального релиза в домашних условиях.

   Одним из возможных направлений уменьшения мышечного спазма или релаксирования является остеопатия. Специалист, используя специальную технику ручных приемов в определенном положении ног помогает восстановить нормальную устойчивость сустава. Кроме того, в сочетании с традиционными физиотерапевтическими методами лечения устраняются болезненные ощущения, нормализуется кровообращение и лимфоток, стабилизируется опороспособность и передвижение (рис.18).

Рис. 18. Принципы остеопатии при помощи миофасциального релизинга.

   Продлить жизнедеятельность сустава и поддержать физическую активность будет способствовать проведение санаторно-курортного лечения – Платформа №7. Оно включает в себя разнообразные медицинские вышеперечисленные лечебные мероприятия и процедуры. В ее состав входят общие теплые ванны или бальнеолечение. Водные процедуры с различными природными веществами и минералами снижаю тонус в мышечно-связочном аппарате, создавая в них состояние комфорта, что позволяет увеличить объем движений и улучшить качество жизни. Вторым, не менее важным мероприятием способным стать дополнительным импульсом поддержания функции и развитию мускулатуры сустава это использование душевых процедур. Различные ее виды целенаправленно или опосредовано в зависимости от воздействия струи воды, ее скорости и давления на различные участки тела помогут создать точечную вибрацию, увеличивая ваши резервные силы организма (рис. 19).

Рис. 19. Принцип применения общих теплых ванн и душевых процедур.

   Несомненно и оправдано, а также хорошим подспорьем для вас будет использование различных направлений фитнес-инженерии. Однако, лучше всего избрать спокойные его направления, такие как пилатес, йога – Платформа №8. Они позволяют приобрести дополнительный баланс, улучшить координацию тела, увеличить гибкость сустава тем самым создать в нем устойчивость. Конечно же необходимо, особенно для начинающих посоветоваться с врачом специалистом.
   Необходимо помнить о том, что болезни суставов возникает цикличность или, иными словами, период обострения особенно в молодом и среднем возрасте не постоянен и сменяется ремиссией. Это временное, но очень важное состояние облегчения и ее длительность зависит от множества факторов. Поэтому, чем дольше Вы достигаете это состояние, тем медленнее идет процесс разрушения костной и хрящевой ткани сустава. Вышеперечисленные варианты лечения и профилактики обязательно помогут достичь и продлить использования «своего, а не инородного» сустава.

   Разгрузка тазобедренного сустава – Платформа №9 является одной из составляющих вариантов лечения коксартроза. Применяются различные ортопедические изделия в зависимости от сложившейся ситуации. Самым простым вариантом является бандаж. Он предназначен для фиксации сустава, облегчая общее состояние, снижая болезненные ощущения во время опоры и передвижения в период обострения. Другим вариантом является разгружающий ортез, и он используется по назначению врача. В его основе два модуля (тазовый и бедренный), которые соединены регулируемыми ребрами жесткости, что заставляет мышечно-связочный аппарат и капсулу сустава растягиваться для увеличения зазора суставной щели. Кроме того, он снабжен специальным устройством, позволяющее менять положение бедра под определенным углом в различных плоскостях. Его лучше всего использовать для устранения разницы длины ног. Разворот бедренного компонента помогает поменять положение головки бедра. Это способствует уменьшению возможности тереться суставным поверхностям друг об друга, сохраняя хрящевое покрытие, а также повысить устойчивость в суставе (рис. 20). Необходимо помнить, что любое ортопедическое приспособление является только помощником и если Вы будете проводить комбинированное лечение, то длительность его использования сократится.

Рис. 20. Принцип фиксации и разгрузки тазобедренного сустава различными ортопедическими изделиями.

   Платформа №10 или медикаментозная терапия, должна включать в себя различные группы лекарственных средств, направленные на купирование боли, воспаления в острый период болезни, а на этапе ремиссии прием препаратов, направленные укрепление прочности костной и восстановления эластичности хрящевой ткани. Не занимайтесь самолечением. Дозу лекарственных веществ, последовательность их приема и длительность необходимо согласовать с лечащим врачом. Для купирования воспаления и болезненных ощущений лучше всего подойдут НПВС и аналгетики. Курс терапии зависит от интенсивности болей, их длительности и индивидуальных реакций в виде побочных эффектов. Не стоит сразу же применять сильнодействующие лекарства. Начинайте терапию с таблетированных форм, обязательно подключайте местное воздействие нестероидными противовоспалительными средствами в виде гелей и мазей согревающего характера. Следите за самочувствием и динамикой болей. Отсутствие эффекта позволит врачу рекомендовать внутримышечные, а при необходимости околуставное введение глюкокортикоидов такие как «Дексаметазон» или его аналоги.

В острый период болезни не рекомендуется больших физических нагрузок, обязательно использовать бандаж или индивидуальные средства передвижения (трость, костыли), лечебную суставную гимнастику до возникновения болезненных ощущений.

   По мере стихания процесса воспаления, что будет сопровождаться восстановлением самостоятельного передвижения можно продолжить применение гелей, мазей или спреев. Подключая проведения физиопроцедур, классического ручного массажа по отвлекающей и расслабляющей методике, механотерапии на аппарате «Артрамот», аквагимнастики без наращивания в короткий срок амплитуд движения в суставе. Это может привести к срыву компенсации и повторению обострения болезни.

   Здесь уже будет уместно применение миорелаксантов периферического действия и разгружающего ортеза, что позволит устранить мышечный спазм, увеличить просвет суставной щели (зазора), тем самым расширить адаптационные возможности и мобилизационный ресурс Вашего организма.

   Репарация костной ткани у людей среднего и особенно пожилого возраста идет медленнее, чем в юношеском и молодом возрасте, поэтому не стоит ожидать быстрого эффекта от применения остеохондропротекторов. Кроме того, необходимо понимать, что современная фармакологическая наука не располагает набором эффективных лекарственных средств для полного восстановление костной и хрящевой ткани. Поэтому, терапия должна быть комплексной и включать в себя препараты содержащие основные микроэлементы. Наиболее часто предлагаемые являются кальцийсодержащие препараты, такие как «Кальция карбонат или цитрат». Их прием лучше всего сочетать с витамином D3 на масляной или водной основе. Выбор препаратов, доза и длительность терапии должна быть согласована с врачом.

   Идеальной возможностью для смены курса выбранной тактики лечения в пользу выполнения первичного эндопротезирования (замена сустава) может служить постоянные периоды обострения заболевания с короткими промежутками ремиссии и не эффективности проводимого курса комплексного лечения.

   Поэтому в заключении, хотелось бы порассуждать не только о долгожительстве самого тазобедренного сустава как органа, но и о современных тенденциях в ортопедии. Первой из них является исполнять преобразование (реконструкцию) суставных поверхностей в III – IV стадиях болезни, стремясь максимально быстро решить проблему. Одним из них является тройная остеотомия таза и ее цель создать дополнительный обхват головки бедренной кости и увеличить глубину вертлужной впадины при помощи искусственного распила всех трех тазовых костей ее образующую (рис. 21). Тем самым достичь устойчивость сустава, особенно тогда, когда формируются переходные формы головки от плоской до больших размеров.

Рис. 21. Схема изображения тройной остеотомии таза до операции, на этапе сращения костей после проведенной операции и после удаления металлоконструкции.

   Однако, костная ткань в этот период болезни еще не окрепла и находится в очень уязвимом положении. Тем более, что организму ребенка предлагают справиться с еще одной проблемой, срастить костные фрагменты костей таза. Резервов, чтобы объединить все эти участки скелета в одно целое не хватает, поэтому рентгенологическая картина изображений тазобедренных суставов слева на право может выглядеть хуже ожидаемой.

   Вторым из возможных вариантов реконструкции суставных поверхностей является различные виды остеотомии бедренной кости. Их цель примерна такая же, создать устойчивость и увеличить охват головки бедра. Чтобы выронить суставные поверхности необходимо произвести искусственный распил бедренной кости под большим вертелом. Однако, этого бывает недостаточно для ее наклона, поэтому приходится дополнительно удалять участок кости в виде клина с обязательной фиксацией отломков металлической пластиной или же аппаратом Илизарова (рис. 22).

   К сожалению, идеальная рентгенологическая картина не гарантирует восстановление полной опоры из-за увеличившейся разницы длины ног, что соответственно отражается не только на расположение таза и позвоночного столба ребенка, но и на его правильном передвижении. Не стоит забывать, что сам организм еще не может продуцировать в достаточном количестве костных клеток, создающих прочность скелета в этом месте. Как следствие не происходит ускорения восстановления разрушенной части головки бедра.

Рис. 22. Схема подвертельной остеотомии бедра, с рентгенологическим изображением до и после операции у ребенка с болезнью Пертеса.

   Аппарат Илизарова представляет собой металлическую конструкцию. Его каркас состоит из колец различного диаметра, соединяющиеся между собой стержнями. Опорные элементы крепятся спицами. Они проводятся через мягкие и костные ткани насквозь. Необходимо понимать, что аппарат Илизарова находится и «живет» на теле ребенка не один день, а несколько месяцев чтобы выполнить свое лечебное предназначение. Неоспоримым преимуществом перед другими способами является разобщение суставных поверхностей во время формирования импиджмент-синдрома, устранения подвывиха, седловидной деформации головки бедренной кости и разницы длины ног свыше 3,0см при неэффективности возможностей ортезирования (рис.23).

Рис. 23. Слева на право, схема расположения и фиксации тазобедренного сустава аппаратом Илизарова для устранения импиджмент – синдрома у подростка.

   Так ли страшны переходные формы и огромная нуждаемость в проведении сложных реконструктивных операций, с последующей длительной реабилитацией и отсутствием достоверного ускорения закрытия внутрикостного дефекта?

   Если заручится поддержкой полученной информацией, ответственно заботится о своем здоровье, соблюдать определенные лечебные мероприятия и проводить профилактику коксартроза, то вы сможете минимизировать те риски его раннего проявления, а качество вашей жизни не будет изменяться долгие годы.

   Для предъявления доказательства, что не стоит торопится с выводами обязательной реконструкции тазобедренного сустава у подростков с переходными формами головки бедренной кости хотелось бы их вам проиллюстрировать (рис. 24).

Рис. 24. Слева на право формирующаяся больших размеров головка бедра справа с нарушением линии Кальве у пациента в 10 летнем возрасте после консервативного лечения; справа скан изображения МРТ исследования суставов этого же пациента в 21 год жизни.

   Время драгоценно, а знания бесценны (И.Л. Лобов).

   Благодарю за внимание!

Подписывайтесь на Telegram канал