Подписывайтесь на Telegram канал

Глава1. Нарушение пространственной геометрии в тазобедренном суставе или чего на самом деле нужно бояться!!!

Глава2. Коксартроз у подростков и молодых людей. Причины его возникновения и способы профилактики.

Глава3. Что такое репаративная регенерация костной ткани и её роль у детей с болезнью Пертеса.

Глава4. Ангиопротекторы и венотоники и их роль в улучшении кровоснабжения и реологических свойств (текучести) крови проксимального отдела бедра у пациентов с болезнью Пертеса.

Глава5. Почему не костыли или чего не стоит бояться?!! Всему своё время.

Глава1.

Нарушение пространственной геометрии

в тазобедренном суставе

или чего на самом деле нужно бояться!!!

   В этом разделе речь пойдет о возникновении пространственных нарушениях, а так же о возможности их преодоления консервативными способами лечения. Что бы разобраться в деталях происходящего, вначале необходимо выяснить причину их вызываемую. Тазобедренный сустав это орган не только опоры нашего организма, но и средство его передвижения. Для того чтобы двигаться необходимо совершить большую работу в скелетных мышцах его окружающих. Почему и по каким причинам у детей и подростков с болезнью Пертеса возникают двигательные нарушения, ограничение функции (контрактура) сустава, удержания правильного баланса, опороспособности и ритма походки? Во многом они развиваются в результате разбалансировке работы групп мышц, потери синхронности их действий, что и приводит, к расстройству его биомеханики (рис.1 и 2).

а)	б)

Рис. 1. Группы скелетных мышц окружающие тазобедренный сустав
а) сокращение ягодичных мышц вызывают отведение и вращение бедренной кости;
б) пояснично-подвздошная мышца отвечает за подъем ноги вверх, а внутренняя мышечная группа приводит бедренную кость.

Рис. 2. Схема амплитуды движений в тазобедренном суставе.

   Не маловажным обстоятельством усугубляющее течение болезни является гиподинамия и длительное время пребывания нижних конечностей в ограниченном положении. Рентгенологическое исследование одно из первых может подсказать наличие формирующихся проблем. Для этого необходимо расчертить, как указано на схеме, основные линейные и угловые величины (рис. 3). Межвертельная линия (А-В) определяется как непрерывное соединение вершин больших вертелов обеих бедренных костей. Вторая или линия Шентона (E-F) проводится касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. Она должна иметь дугообразный, непрерывный ход. Третий – угол Виберга или латерализации (G-H-I), он расчерчивается путем соединения двух линий. Первая проходит перпендикулярно через центр головки бедренной кости, а вторая соединяет центр головки с вершиной вертлужной впадины. Его физиологическая величина составляет 12 – 18°. Необходимо понимать, что наиболее достоверными признаками ухудшения биомеханики сустава нужно считать изменения всех трех показателей. Асимметрия линии А – В на 1,0 см, ступенчатый изгиб линии E-F свыше 5 мм, а также увеличение величины угла G-H-I должна превышать 18 – 25°.

а)	б)

Рис. 3.
а) Схема измерения нарушений пространственной геометрии тазобедренного сустава;
б) латерализация (отклонение) бедренного компонента с нарушением линейных и угловых показателей.


   Если на этом этапе лечения не предпринять меры по устранению полученного отклонения, то оно будет прогрессировать, что отразиться на сближении головки бедренной кости с дном вертлужной впадиной. Полученные пространственные нарушения трактуются как формирование первого этапа фемеро-ацетабулярнолго импиджмент синдрома. Он возникает за счет неправильного функционирования пояснично-подвздошной группы мышц, а именно постепенному подтягиванию бедренной кости вверх.


   Его опасность заключается в том, что головка бедренной кости находится под постоянным прессингом со стороны вертлужной впадины путем раздавливанием ее костной структуры. Длительное их соприкосновения гарантировано приведет к неправильной форме головки бедренной кости в стадии восстановления. Кроме того, стадия фрагментации будет затягиваться на более длительный срок.


   В клинической картине начинают изменяться основные статические и динамические показатели. В первую очередь формируется укорочение нижней конечности на стороне заболевания, разница длины ног может составить около 1,5 см, это уже приведет к нарушению опороспособности пациента и правильному удержанию баланса тела. Не маловажным будет и то обстоятельство, что ограничение функции в тазобедренном суставе, даже на фоне проводимого курса восстановительного лечения будет наростать. Уже на этом этапе необходимо решать вопрос об их устранении, лучше всего будет постоянное использование разгружающего аппарата на всю нижнюю конечность, кинезо – механотерапии, позиционной суставной гимнастики, иппотерапии, санаторно – курортного лечения.

а)	б)

Рис. 4.
а) рентгенологическая картина формирования второго этапа импиджмент синдрома;
б) седловидная деформация головки бедренной кости.

   Если не прервать элемент сближения головки бедренной кости с вертлужной впадиной, то начинается второй этап импиджмент синдрома, а именно соударения суставных поверхностей бедренного и тазового компонентов, с потерей их конгруэнтности. Он приводит к постоянной компрессии части головки бедренной кости с формированием седловидной ее деформации (рис. 4. а и б). Ортопедический статус пациента начинает заметно ухудшаться. Укорочение нижней конечности превышает 1,5 см, с отсутствием полноценной опоры и удержания баланса. Кроме того, теряется горизонтальное положение костей таза с его наклоном в сторону пораженного сустава. Чтобы скомпенсировать статические нарушения визуально нарушается ось позвоночного столба в поясничном отделе в противоположную сторону. Изменить ситуацию и улучшить качество жизни пациента смогут постоянное использование аппарата разгружающего всю нижнюю конечность и модульных ортезов, специально подобранной поэтапной физической реабилитации, санаторно – курортное лечение.



Рис. 5.  МСКТ картина формирования многоплоскостной деформации.


   При полном завершении импиджмент синдрома или не возможности его предотвращения чаще всего приходится констатировать многоплоскостные деформации, которые сочетают в себе не только формирования седловидной деформации головки бедренной кости, но и ее смещение к передней или задней поверхности. В ортопедическом статусе сохраняются выраженные нарушения основных статико – динамических показателей, а не устраненная многоплоскостная деформация грозит ранним развитием коксартроза в подростковом или молодом возрасте (рис.5). Уважаемые родители, сделайте правильный выбор из моего сообщения и тогда вместе с вами мы сможем устранить данные изменения.

Глава 2

Коксартроз у подростков и молодых людей.

Причины его возникновения и способы профилактики.

   Коксартроз – заболевание тазобедренного сустава, сопровождающееся разрушением хрящевой и костной ткани. Не маловажную роль в его развитии, у подростков и молодых людей, может играть способы консервативного лечения, выбранные врачом ортопедом у пациентов с болезнью Пертеса. В главе №1 мы уже рассмотрели варианты формирования многоплоскостных деформации бедренного компонента. Отсутствие их ликвидации уже гарантировано приводит к его развитию.


   Кроме того, большое значение для него имеет форма головки бедренной кости и глубина дна вертлужной впадины в стадии исхода болезни. Оптимальной, для опоры и передвижения она должна иметь форму полусферы, а глубина достаточная, чтобы обхватить ее со всех сторон. Тогда конгруэнтность суставных поверхностей не будет нарушена, а их центры будут совпадать.


   Промежуточным или удовлетворительным может считаться результат, когда она напоминает шляпку гриба (грибовидная), но глубины дна вертлужной впадины уже не достаточно для полного обхвата, поэтому конгруэнтность суставных поверхностей меняется, а их центры не совпадают. Неудовлетворительным, когда и головка бедренной кости и дно вертлужной впадины приобретают плоскую форму, а наличие многоплоскостных деформаций не дают возможность соединится их центральным точкам в единую плавную линию.

а)	б)

Рис. 1.
а) рисунок – схема нормальной анатомии компонентов тазобедренного сустава и правильным распределением силовых нагрузок головки бедренной кости;
б) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, с полным погружением головки бедренной кости в дно вертлужной впадины и сохранением конгруэнтности компонентов сустава.

а)	б)

Рис. 2.
а) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, форма головки бедренной кости грибовидная, отсутствие полного ее охвата и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей;
б) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, плоская форма головки с формированием многоплоскостной деформацией.


   Первым клиническим проявлением являются жалобы на болезненные ощущения в области тазобедренного сустава, возникающие после физической нагрузки, продолжительных пеших прогулок.


   Вторым, нарушение походки, она напоминает ходьбу хромой утки.


   Третьим, формирование ограничение функции тазобедренного сустава. Не нужно надеется, что они временные и совсем скоро ситуация измениться к лучшему. Уже на этом этапе необходимо позаботится о своем здоровье и качестве дальнейшей жизни. Следует обратить внимание на длину ног. Если разница составляет до 1,5 см, то необходимо пользоваться стелькой – вкладышем или набойкой под каблук обуви, чтобы скомпенсировать имеющуюся разницу. Хуже, если она превышает 2,0 см, тогда необходимо использовать ортопедическую обувь с компенсацией укорочения.


   Это позволит вам обрести правильную опороспособность и равномерное распределение силы тяжести туловища на обе нижние конечности. Подключите суставную гимнастику в домашних условиях, плавательную нагрузку, они помогут вам уменьшить мышечный дискомфорт и увеличить функцию тазобедренного сустава. С одной стороны избегайте повышенных физических нагрузок, а с другой не допускайте гиподинамии. Ведите рациональный режим дня и следите за своим весом. Не забывайте о восстановительном лечении, речь идет о физиопроцедурах и массаже мышц поясничного отдела позвоночного столба, ягодичной области и бедер, о сроках и длительности его лучше всего поговорить с врачом. Следите за своими ощущениями и двигаетесь от простого к сложному, а не наоборот. Если вы получили положительный результат, то поддерживайте его.


   Лучший способ лечения, это профилактика. При его отсутствии или кратковременности необходимо подключить медикаментозную терапию. Она будет складываться из той сравнительной картины, которую врач получит при повторном лучевом исследовании. Чтобы купировать болезненные ощущения и уменьшить воспаление в полости сустава рекомендуется назначения нестероидной противовоспалительной терапии. Не ожидайте быстрого эффекта, ведь болезнь накапливалась годами и в один час ее не победишь. Базисной терапией будет считаться применение остеохондропротекторов в форме таблеток или порошках. Определится с их выбором, кратностью и длительностью приема должен врач.


   Не занимайтесь самолечением и полипрагмазией (одновременным назначением большого количества лекарств и лечебных процедур). Справедливым решением будет использование ангиопротекторов, венотоников и препаратов улучшающие реологические свойства крови под контролем допплерографии. Стремитесь ее выполнить у одного и того же врача специалиста, он сможет сравнить протоколы исследований и выявить изменение показателей. При длительно сохраняющихся ограничениях функции тазобедренного сустава будет возможно подключение миорелаксантов. Конечно же, не стоит забывать о проведении лечебной гимнастики. Полезнее всего использовать способы кинезо – механотерапии. Ее целью будет увеличения пассивных движений в суставе, улучшению работы скелетных мышц и опороспособности. Для закрепления полученного результата необходимо пользоваться модульными аппаратами, разгружающие тазобедренный сустав или медицинской тростью. В идеале, обратитесь к квалифицированному врачу реабилитологу и тогда ваше качество жизни будет заметно улучшаться.


   Необходимо понимать и отдавать себе отчет, что процесс остеорепарации (увеличение прочности костной ткани головки бедренной кости) зависит от множества факторов и в мире фармакологии не существует волшебного препарата. Однако, уже сейчас имеет место альтернатива длительному применению таблеток и порошков. Речь идет об околосуставном или внутрисуставном пути введения, что значительно сокращает время доставки полезного вещества препарата, уменьшает количество побочных эффектов. Кроме того, они могут сочетаться со стероидной терапией, что одновременно сможет уменьшить и болезненные ощущения в области сумачно-связочного аппарата сустава и сократить объем разрушения костной ткани. К сожалению, если многоплоскостные деформации не устранены к возрасту полного созревания скелета, то нормальную анатомию компонентов тазобедренного сустава можно будет воссоздать только при помощи сложных реконструктивных операций. Другим вариантом решения данной проблемы является эндопротезирование. Принимая решение о его выполнении, вы должны руководствоваться одним важным правилом, а именно сроком его эксплуатации.

Глава 3

Что такое репаративная регенерация костной ткани

и её роль у детей с болезнью Пертеса

О самом главном

   Репаративная регенерация – физиологическое (естественное) замещение внутрикостных дефектов, в том числе образующихся в головке бедренной кости у пациентов с болезнью Пертеса собственной костной тканью. Поэтому, ее роль в восстановлении прочности костной ткани нельзя недооценить. Ключ к разгадке этой тайны, а именно разрушения костной ткани находится в изменении клеточного взаимодействия (рис.1).

Рис. 1. Внутреннее (клеточное) строение кости.

   Мы уже касались вопроса о координации двух кланов костных клеток, а именно остеобластов и остеокластов. Первые создают и поддерживают возможность нормального уровня прочности костной структуры скелета, а вторые утилизируют отжившие костные клетки и между ними должно быть равенство (рис.2).

Рис. 2. Основные клетки костной ткани участвующие в межклеточном взаимодействии.

   Процесс разрушения костной ткани головки бедренной кости у пациентов с болезнью Пертеса возникает в результате увеличения активности остеокластов, с потерей межклеточного равенства и формированием внутрикостного дефекта, который легко угадывается при рентгенологическом исследовании. В любом случаи этот процесс заканчивается созданием равновесия между ними, а затем преобладанием активности и количества остеобластов, что приводит к естественному его закрытию (рис.3).

Рис. 3. Схема репаративной регенерации костной ткани.

   Как и каким образом можно изменить течение болезни? В современной фармакологии существуют два направления. Первое – антирезорбционная терапия, направленная на уменьшение разрушительной деятельности остеокластов, а второе – остеопротективная, стимулирующая работу остеобластов. В первую группу входят химиотерапевтические препараты, а во вторую – остеопротекторы. Каким же образом можно определить достоверные изменения показателя прочности костной ткани в зоне интереса, кроме как очередного выполненного рентгенологического исследования и проверить эффективность проводимого лечения? Прежде всего, это возможно при использовании мультиспектральной компьютерной томографии оценивая уровень ее прочности в единицах Хаунсфильда (ед. HU), с обязательным сравнением с противоположной головкой бедренной кости. Во II – III стадиях болезни величина потери костной массы составляет свыше 100 его единиц, а в стадии восстановления сравнивается с физиологической нормой (рис. 4).

а)	б)

Рис. 4.
а) МСКТ изображение и сравнение прочности костной ткани в головках бедренных костей единицах Хаунсфильда;
б) увеличение прочности костной в головке левой бедренной кости в стадии восстановления.

   Другим не маловажным критерием изменения уровня костной резорбции в организме ребенка является лабораторное исследование – β – Сross Laps в сравнении с возрастной нормой 0,3 – 0,57 нг/мл. Во II стадии и до начала медикаментозной терапии его уровень чаще всего составляет 2,5 – 5,3 нг/мл, а при очень активном процессе разрушения может доходить и до 5,6 – 8,9 нг/мл. Об эффективности проводимой терапии можно судить по его снижению в III стадии болезни на 25 – 50 %, в IV стадии его показатели сравниваются с возрастной физиологической нормой.


   Как нам всем известно, что прочность костной ткани существенно зависит от уровня кальце-фосфорного обмена и что его нарушения вымывает ионы кальция из костей скелета ребенка. К болезням этой группы нужно отнести рахит, рахитоподобные заболевания, нарушение функционирования почечной системы, но ни как не болезнь Пертеса. Спросите, почему же это так, ведь внутрикостный дефект это же не иллюзия? Так то, оно так, но при системном изучении биохимического анализа крови у пациентов уровень общего белка, креатинина, кальце-фосфорного взаимоотношения в ионизированной фракции во II стадии достоверно не меняется. Тогда как, эффективность медикаментозной терапии показывает, что уровень ионизированного кальция в III стадии стремится к верхней границы возрастной нормы, а показатели неорганического фосфора, общего белка и креатинина остаются в пределах нормы (процесс минерализации костной ткани).


   В IV стадии обследование сохраняется увеличение ионизированного кальция, что легко угадывается на МСКТ не только как закрытие дефекта, но и увеличением разницы показателя прочности костной ткани в два раза. Так в чем же заключается феномен проводимой терапии? Его явление состоит в том, что полезные лекарственные вещества избирательно и главное целенаправленно действуют в очаге разрушения костной ткани головки бедренной кости, создавая возможность его поэтапного сокращения. На этапе консервативного лечения Вы часто задаетесь вопросом об ожидании долгожданного результата, но при этом видите прогрессирования очага разрушения или длительное и медленное его закрытие. Начинают возникать сомнения, а все ли правильно делается?


   Наступает безудержный поиск нового, уникального препарата который обязательно должен помочь. Врач ортопед советует чаще всего, в не зависимости от стадии болезни кальцесодержащие препараты, витамины группы D и минеральные комплексы, причем в достаточно большой дозе и долгое время. Лекарства данных групп, в принципе не противоречат общей концепции лечения столь сложной ортопедической патологии. Однако, вам необходимо знать один очень важный нюанс. Ребенок – растущий организм и ему необходимо пополнять их запасы постоянно, кроме того, в педиатрической практике существует термин физиологического обкрадывания. Его идея заключается в том, что вся система скелета организма ребенка, важные органы жизнеобеспечения, мышечная ткань, связочный аппарат, кожные покровы, органы чувств, требуют на этапах роста и развития постоянной подпитки. Поэтому в участок внутрикостного дефекта головки бедренной кости поступит только не значительная их часть запаса, которого гарантированно не хватит для его замещения. В результате отсутствие эффекта и надежд на выздоровление ребенка, улучшение его качества жизни и социальной адаптации. В заключении, этой главы хочу проиллюстрировать и подтвердить значение остеопротективной терапии фактами из своего личного архива (рис. 5 – 8).

а)	б)	в)

Рис. 5.
а) рентгенограмма п-та К. 6 лет Ds: Болезнь Пертеса справа II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа IV стадия;
в) рентгенограмма в положении Лауэнштейна, 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа V стадия.

а)	б)	в)

Рис. 6.
а) рентгенограмма п-та Б., 6 лет Ds:Болезнь Пертеса справа II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа IV стадия;
в) МСКТ исследование 8 лет Ds: Болезнь Пертеса справа V стадия.

а)	б)	в)

Рис. 7.
а) рентгенограмма п-та З., 5 лет Ds: Болезнь Пертеса слева II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 6 лет Ds: Болезнь Пертеса слева IV стадия;
в) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса слева V стадия.

а)	б)

Рис. 8.
а) рентгенограмма п-та К., 9 лет Ds: Болезнь Пертеса слева III стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 10 лет Ds: Болезнь Пертеса слева V стадия.

   Данный метод лечения осуществляется с 2003 года, в амбулаторных условиях, проведено лечение более 1000 детей и подростков, что позволяет сделать вывод о его пользе и возможности ускорения репаративной регенерации с увеличением прочности костной ткани головки бедренной кости.

   Конечно же, каждый из вас желает скорейшего выздоровления своего ребенка и выбирает путь соответственно рекомендациям доктора. Понимаю, что болезнь Пертеса – не спринт, а марафон, но в любом случае его можно сделать намного короче. Главное чтобы как можно меньше было обманутых надежд.

   Спасибо, что дочитали статью до конца и получили полезную информацию!

   Существует такое мнение, что чуть ли не каждый второй случай болезни Пертеса заканчивается коксартрозом или эндопротезированием, но это совершенно не так. В последующих главах поделюсь с вами своими методами лечения данного заболевания и постараюсь ответить на часто задаваемые вопросы.

Глава 4

Ангиопротекторы и венотоники и их роль в улучшении кровоснабжения

и реологических свойств (текучести) крови проксимального отдела бедра

у пациентов с болезнью Пертеса

Сегодня будет интересная история!

   Большинство врачей – ортопедов связывают причину развития болезни Пертеса с нарушением кровообращения в проксимальном (начальном) отделе бедренной кости, что и приводит к развитию инфаркта (омертвлению) костной ткани этого участка скелета ребенка. Однако, если на эту проблему посмотреть шире, то это только отчасти является механизмом её развития. Его первопричиной необходимо считать воспаление, которое возникает во время внутрикостного распада и активации деятельности остеокластов, а нарушение гемодинамики – вторичным (рис 1 и 2).

Рис. 1. Изображение тазобедренных суставов по данным протокола МРТ – исследования, с внутрикостным отеком проксимального отдела бедренной кости справа, скопления внутрисуставной жидкости (синовит) в его полости и отек окружающих его скелетных мышц.

Рис. 2. Обзорная иллюстрация позволяющая оценить формирование асептического некроза (инфаркта костной ткани головки бедренной кости) в результате сосудистых нарушений.

   Что бы понять все элементы хитросплетения этого заболевания, необходимо пояснить как он кровоснабжается. Существуют всего две артерии медиальная (внутренняя) и латеральная (наружная), которые огибают шейку бедренной кости по типу «ствола лианы» и разделяясь на систему капилляров приносят полезные вещества и атомы кислорода необходимые для поддержки функционирования этого участка бедренной кости и суставного хряща. Утилизация продуктов жизнеде́ятельности осуществляется также по системам вен. Диаметр артерий и вен не велик и сопоставим у детей младшей возрастной группы со спичечной головкой.

   Так что же происходит с кровообращением, когда болезнь Пертеса начинает прогрессировать? Ответить на этот вопрос сможет только допплеросонографическое исследование с цветным картированием. Оно определяет ряд очень важных характеристик, изменение которых уже видны во II стадии болезни. Во время активного распада костной ткани головки бедренной кости (остеорезобции) происходит увеличение внутрисуставной жидкости в полости сустава, что создает повышения в нем давления. Оно способствует расширению капсулы сустава, тем самым создается уменьшение диаметра артерий и снижение скорости кровотока в них. Этого уже достаточно для полного его прекращения в зоне суставного хряща. Чтобы устранить имеющуюся проблему и скомпенсировать нарушения, вены начинают расширятся, а скорость продвижения форменных элементов по ним увеличиваться (рис. 3).

Рис. 3. П – т З. 5 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, II стадия. Допплерограмма при поступлении картина сужение медиальной огибающей артерии с уменьшением скорости кровотока и увеличением (дилятация) диаметра огибающих вен.


   Однако, длительное время эта компенсация продолжаться не может и уже в III стадии, при отсутствии положительной динамики, формируется стойкое нарушение кровотока в одной из артерий, а хуже всего сразу в обеих, в виде отсутствия кровообращения в области головки и шейки бедренной кости. Тогда как, в венозном русле продолжается расширение их диаметра, но только уже с попыткой устранить надвигающуюся ишемическую катастрофу (рис. 4).

Рис. 4. П – т К., 6 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, III стадия. Допплерограмма при поступлении картина полного отсутствия кровотока по медиальной огибающей артерии и расширением диаметра огибающих вен.


   Поэтому то, очень важно на этом этапе развития болезни не только эффективно погасить пожар воспаления, но и воссоздать баланс нарушенного кровообращения. Не маловажный факт острого нарушения кровотока может возникнуть при врожденной аномалии развития сосудистой сети. Чаще всего речь может идти о стенозировании (сужении) диаметра сосуда на ограниченном участке или неполноценного его сечения возрасту ребенка (гипоплазия), а также его полного отсутствия (аплазия).
   Теперь, когда уже известно о нарушении кровотока в зоне интереса, большое значение будет предаваться и реологическим свойствам крови в сосудистой сети. Почему очень важно об этом знать? Форменные элементы крови имеют каждый свою специализацию. Лейкоциты, прежде всего, устремляются в область воспаления, чтобы его быстрее ликвидировать. Однако, с потерей скорости кровотока им не хватает ни времени, ни их количества для эффективного его устранения. Эритроциты стремятся насытить костные клетки атомами кислорода, но его переброска крайне затруднена, а тромбоциты начинают оседать на стенках сосудов. Вязкость крови в артериях и артериолах увеличивается, что и создает эффект отсутствие кровообращения.



   Предложенная схема повышения вязкости крови запускает не только замедление передвижения форменных элементов крови, но и каскад патологических реакции, которые обеспечивают развития заболевания.



   Формирование замедления передвижения форменных элементов крови по сосудистому руслу в результате сдавления его стенок.
Венозная сеть так же подвергается выраженным нарушением, чаще всего в ней регистрируется явления острого тромбоза, застоя крови. Все эти элементы одной цепи приводят к развитию гипоксии (кислородное голодание) и как следствие всего формирование ишемического костного инфаркта или асептического (негнойного) некроза костной структуры головки и шейки бедренной кости. Врач-ортопед, оценив клинико-рентгенологическую картину, настаивает на прекращение любой нагрузки, хождение на костылях, а для скорейшего устранения воспаления в области тазобедренного сустава рекомендует использование НПВС, отводящих шин различных модификаций, подушки-абдуктора, с соблюдением строго постельного режима. Вы же взамен получаете надежду на исцеление своего ребенка.


   Хочу сразу же пояснить, что доктор абсолютно прав в выбранной тактике лечения, но есть очень важное обстоятельство, которое может свести на нет все старания. Речь идет о том, что воспаление в полости сустава стихает постепенно, а обратный процесс разрушения костной структуры уже нельзя остановить. Кроме того, не нужно надеется, что на том этапе развития болезни сосудистые нарушения нормализуется сами собой. Поэтому, прогноз заболевания особенно будет плохим, если на серии рентгенологических исследований видна потеря формы головки по типу серповидной (молодой месяц), шейка начинает укорачиваться и расширяться, а очаг остеонекроза занимает все более обширные территории – субтотальное поражение. На следующем этапе головка бедра разделяется на несколько не равных фрагментов (стадия фрагментации болезни) или полностью не возможно, определить ее контур – тотальное поражение. Тактику лечения врача в этом промежутке течения болезни, можно в целом охарактеризовать как выжидательную и симптоматическую, принятую по клиническим рекомендациям или протоколу в конкретной клинике. Продолжается использование различных шин (позиционное лечение) или имитация разгрузки тазобедренного сустава (манжеточное вытяжение, деротационный сапожок), использование костылей, петли Снидера с подключением лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур и классического массажа мышц по отвлекающей методике.


   Существует множество групп фармакологических препаратов, назначение которых направлено на улучшения гемодинамики в сосудистой сети, в том числе и в области проксимального отдела бедренной кости. К ним, чаще всего относятся сосудорасширяющие препараты, уменьшающие спазм гладкой мускулатуры в сосудистой стенке, периферические вазодилататоры и их цель улучшать периферический кровоток, снизить повышенную вязкость крови, увеличить диаметр сосудов. Однако, большинство из перечисленных лекарств в основном центрального действия и их эффективность использования больше всего отмечается в сосудах крупного и среднего калибров. Тогда как, на сосуды малого диаметра и микроциркуляцию, особенно в области тазобедренного сустава их влияние не столь велико в связи с большим периферическим сопротивлением.


   Один из часто задаваемых вопросов родителей, видя что, процесс восстановления в костных структурах никак не начинается, долго ли будет продолжаться эта стадия и какие можно еще предпринять действия для его ускорения? Ответить на тот вопрос можно примерно так, ну что вы, это же болезнь или всему свое время. Повисает неопределенность и неясность дальнейших действий, хотя делается все по стандарту лечения заболевания. Существует еще и такой вариант, подстегнуть улучшение увеличения сосудистых коллатеральных связей назначением оперативных вмешательств. Самым простым из них является остеоперфорация шейки и головки бедренной кости, путем механического раздражения костной структуры спицей малого диаметра. К более сложным хирургическим вмешательствам относятся введение искусственных (аллопластика, аутотрасплантат) или собственных костных фрагментов на питающей ножке. Как показывает практика и отдаленные результаты, ожидание значительного прогресса от них сильно завышены. Многие из вас начинают задумываются, вот есть родители, которые поступили по другому, может и нам так попробовать, тогда ситуация изменится к лучшему? Существует ли альтернатива стандартному протоколу лечения? Медицинская наука всегда находится в движении и поиске новых способов лечения, в том числе и восстановлении кровообращения на уровне сосудов мелкого калибра и особенно микроциркуляции. Поэтому, почему бы не попробовать доверится препаратам ангиопротективной и флеботонической группы.

Их фармакологический потенциал обеспечивает качественное целенаправленное действие и заключается в способности нормализовать реологические свойства крови со снижением периферического сопротивления, тем самым улучшить гемодинамику, предотвратить образование тромбов (рис.5).

Рис. 5. П – т З. 6 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, III стадия. Допплерограмма восстановления кровотока после использования ангиопротективной терапии, уменьшение расширения (дилятации) вен, отсутствие явлений острого тромбоза после применения венотоников.


   На фоне приема ангиопротекторов и венотоников в сочетании с остеопротекторами не только восстанавливается скорость кровотока, улучшается реологические свойства крови, но и усиливается процесс регенерации костной ткани поврежденного участка. На серии рентгенограмм отчетливо видно сокращение объема остеонекроза, соединение фрагментов в единый конгломерат, значительное насыщение формирующейся головки бедренной кости минеральными веществами (рис.6 и 7).

а)	б)

Рис. 6.
а) П – т Г., 6 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, II (остеорезорбция) стадия до начало лечения;
б) П – т Г., 7 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, IV (остеорегенерация) через 6 месяцев после проведенного лечения.

а)	б)

Рис. 7.
а) П – т Ю., 4 года. Диагноз: болезнь Пертеса справа, II (остеорезорбция) стадия до начало лечения;
б) П – т Ю., 5 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа, IV (остеорегенерация) через 9 месяцев после проведенного лечения.


   Положительная динамика процесса восстановления уже позволяет лечащему врачу расширить двигательный режим, увеличить шаговую нагрузку, само собой отпадает необходимость использовать костыли, тем самым улучшить социальную адаптацию ребенка. Уже можно посещать детское дошкольное учреждение, проходить очное обучение. Конечно же, что очень важно для тазобедренного сустава как органа, эта постоянная тренировка мышечного корсета его окружающего, она способствует увеличению мышечного тонуса и нормализации эластичности мышечного волокна. Как итог, вашего ребенка уже не удержать, а тазобедренный сустав готов к нагрузкам.
   Для объективной картины поэтапного изменения кровотока в области сосудистой сети тазобедренного сустава нужно отнести тот достоверный факт, что в IV – V стадиях болезни гемодинамических нарушений практически не существуют, а в разрушенных костных участках преобладают остеобласты. Активизация. последних на фоне прорастания микрокапилляров к ним способствуют самостоятельному закрытию костного дефекта (рис. 8). Поэтому назначение препаратов любых групп улучшающих гемодинамику не требуется.

Рис. 8.
П – т Д., 7 лет. Диагноз: болезнь Пертеса слева, IV стадия. Допплерограмма указывает на самостоятельное восстановления кровотока и следовательно и реологических свойств крови в артериях и венах огибающих шейку бедренной кости.

Послесловие

   В заключении хочу прокомментировать ответ родителей на мой вопрос, которые прошли путь сомнений, нерешительности и неуверенности до этапа выздоровления, который задаю во время консультации, как вы думаете, будет ли оправдан риск в назначении препаратов этой группы вашему ребенку в случае успеха? Ответ у них практически одинаковый, что он превзошел наши ожидания, а это значит, что мы с вами все сделали правильно. Завершить главу хочу высказыванием средневекового персидского ученого и врача – Авиценны:

лечит природа, а исцеляет врач.

   Пишите в комментариях, делитесь информацией, мы делаем одно с вами важное дело. помогая родителям быть уверенными в завтрашнем дне наших детей.

Глава 5

Почему не костыли или чего не стоит бояться?!!

Всему своё время

   Так сложилось в истории лечения болезни Пертеса для того чтобы снять осевую нагрузку с больной ноги врачи ортопеды чаще всего предлагают костыли и кажется что альтернативы к ним нет.

   Еще вчера ваш ребенок бегал, прыгал, носился как угорелый, а сегодня подвижные игры под запретом и передвигаться можно только при помощи них. Как объяснить ребенку, особенно дошкольного возраста что это необходимо да и возможно ли это?

   Ребенок и его организм сам может на первом этапе отрегулировать процесс разгрузки. Если у него что-то болит или беспокоит то меняется прежде всего поведение, он самостоятельно отказывается от подвижных игр, большинство времени проводя сидя или лежа. Когда же ему нужно пройти, то у него нарушается походка. Она резко отличается от обычной тем, что пытаясь не увеличить болезненные ощущения в области тазобедренного сустава он как бы припадает на ногу, тем самым кости таза наклоняются в сторону больного сустава, а туловище в противоположную (рис. 1; 2 и 3).

а)	б)

Рис. 1.
а) Схема позволяет представить физиологическое (горизонтальное) положения костей таза и его удержание в пространстве за счет естественного баланса мышц;
б) перекос костей таза за счет потери мышечного баланса.

а)	б)

Рис. 2.
а) нарушение опороспособности в вертикальном положении тела во время передвижения у пациента с болезнью Пертеса за счет наклона костей таза;
б) средне-физиологическое положение ног в горизонтальной плоскости.

а)	б)

Рис. 3.
а) демонстрация физиологического отведение правого бедра в пределах нормальных амплитуд;
б) визуальное определение ограничения функции отведения левого бедра у пациента с болезнью Пертеса за счет контрактуры тазобедренного сустава.

   Такое же ее изменение характерно для пациентов на этапе восстановления, которые длительное время не наступали на ногу, строго придерживались охранного режима (шины или во время передвижения использовались костыли, прогулочные средства в виде кресла или коляски.

а)	б)	в)

Рис. 4.
а) средне-физиологическое положение нижних конечностей, с горизонтальным расположением тазовых костей пациента с болезнью Пертеса слева в стадии полного восстановления прочности костной ткани головки бедренной кости;
б) визуальное ограничение функции отведения с изменением горизонтальной линии тазовых костей во время совершения движений в левом тазобедренном суставе;
в) визуальное ограничение функции вращения (ротации) правого бедра в правом тазобедренном суставе после длительного использования отводящих шин и костылей без опоры на ногу.

   Вторым обстоятельством, при котором происходит нарушение походки ребенка является ограничения функции мышц окружающих тазобедренный сустав и оно более длительное, чем первое (рис. 4). Как только процесс воспаления начинает утихать, то ему уже не объяснишь, что наступать на больную ногу категорически нельзя. Ритм походки начинает нормализоваться, а само по себе передвижение заставляет мышцы работать в прежнем режиме и этого уже вполне достаточно для ликвидации внутрисуставного выпота (синовита). Это было бы замечательным выходом из создавшегося положения, но у болезни Пертеса свои правила игры. Поэтому, с позиции доктора, чтобы головка бедренной кости находилась и удерживалась бы постоянно в определенном положении необходимо использование различные способов разгрузки, к ним относятся гипсовые повязки, отводящие шины в различных модификациях с их применением 24/7 в течении нескольких месяцев или даже лет.

   Что же происходит при этом с мышечным корсетом, ведь ребенок обездвижен и кажется проблемы уходят сами собой?!! Необходимо напомнить, что длительное снижение двигательной активности негативно сказывается на угнетении метаболических процессов в мышечных волокнах и они начинают терять эластичность и упругость. Позиционное лечение приводит к развитию гипотрофии (слабости мышечного корсета) в ягодичной области и мягких тканей бедра, которая легко угадывается визуально по уменьшению окружности контура мышечных групп.

   Необходимо отметить и тот важный факт, что ортопедические приспособления позволяют в основном развести и удерживать ноги. В большинстве из них не заложена техническая возможность совершать в них пассивные ротационные (вращательные) движения, что в итоге приводит к развитию вторичному ограничению функции (контрактура) тазобедренного сустава. Потеря вертикализации, опоры и самостоятельного передвижения негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии ребенка и его социальной адаптации (рис. 5).

Рис. 5. Наиболее часто используемые способы позиционной фиксации и удержания нижних конечностей у пациентов с болезнью Пертеса.

   Выбирая из множества предлагаемых вам возможностей, в том числе и среди индивидуальных технических средств реабилитации вы должны руководствоваться одним простым советом, а именно рационально подходить к времени и продолжительности их использования. Парадокс, скажите Вы и что же предлагается в замен? На время острого периода болезни осевую нагрузку нужно исключить и пользоваться костылями.

   Если на фоне проводимого стандартного курса восстановительного лечения появляются ограничение функции (контрактуры) необходимо применять отводящие шины вместе с расслаблением и одновременным растяжением мышц окружающих сустав с приподнятым (возвышенном) положением ног на платформе, под определенным углом (рис. 6). Их сочетание будет выгодно отличатся от обычной длительной программы фиксации ног уже тем, что мышечный корсет будет воспринимать эти воздействия на него по разному.

   Речь идет о изометрическом сокращении мышечного волокна. Проводя такие упражнения происходит увеличении его выносливости, без наращивания мышечной массы. Они могут совершаться как и в полном покое тазобедренного сустава, так и во время его движения, тем самым достигается активизация метаболизма и сила сокращения.

Рис. 6. Принцип изометрической гимнастики у пациента с болезнью Пертеса на наклонной поверхности.

   Для восстановления длины нижних конечностей при импиджмент-синдроме (сдавления и соударение суставных поверхностей) рекомендуется использовать аппарат разгружающий всю нижнюю конечность. Таким образом, вы сможете отказаться от ненужных технических средств реабилитации, сэкономить время и силы, которые будут направлены на выздоровления ребенка.

   Конечно же нельзя забывать и о стандартном курсе лечения, который чаще всего включает в себя физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику. Особенно важно использовать в своем арсенале разнообразные виды лечебной гимнастики, они постоянно тренируют мышечный корсет ребенка, адаптируя его к новым реалиям нагрузки и бережно сохраняют автономную работу мышечных волокон. Тогда как, физиотерапевтические лечебные мероприятия и массаж являются только вспомогательным вариантом. Конечно, они способствуют улучшению здоровья ребенка, но качество жизни они заменить не смогут, а также достоверно увеличить прочность костной ткани головки бедренной кости и улучшить реологические свойства крови. Это подвластно только остеопротективной терапии, ангиопротекторам и флеботоникам. Поэтому, то и нет долгожданного результата на рентгенограммах или он постоянно запаздывает.

   Необходимо понимать, что болезнь не стоит на месте, в костной ткани головки бедренной кости и на сопредельных территориях постоянно и одновременно идет процесс перестройки как с ее разрушением (остеорезорбции) так и с восстановлением (остеорепарации). Почему же врачи не спешат вертикализировать ребенка и изменить его двигательную активность? Ответ прост, потому что нужна стопроцентная гарантия восстановления костной ткани и она возможна только через несколько лет. Поэтому и минимизируется любая нагрузка, особенно осевая. Не секрет, что подходы к лечению заболевания разнятся, в том числе и к срокам отмены костылей и шин. Во многих странах мира на данный момент принята доктрина постепенного отказа от технических средств реабилитации или их ограниченного использования когда это требует ситуация. Причем, шаговая нагрузка назначается как только прошел острый период болезни, но с обязательным применением препаратов увеличивающие прочность костной ткани. Их сочетания в определенном фармакологическом порядке в зависимости от созревания костной ткани придают уверенность и оптимизм в более быстром закрытии внутрикостного дефекта.

   Есть еще один не маловажный нюанс, который необходимо учитывать во время лечения в шинах. Да и несомненно они предназначены для постепенного пассивного разведение ног, что позволяет надеется на устранение контрактур и удержания головки бедренной кости в центральном положении, но как только ребенок поменял положение своего тела все изменяется с ног на голову. Их применение будет оправдано только в одном случае, если мышечный корсет готов адекватно воспринимать эту нагрузку. Что же выбрать и какой путь решения проблемы? Чтобы вам не запутаться и не докучать ребенку повышенной родительской опекой выберите средний вариант, который устроит и вас и лечащего врача.

   Если ваш ребенок самостоятельно расширил двигательный режим, то это обозначает, что он с вами на правильном пути к выздоровлению и бояться этого не надо. Значит его организм уже уверен в себе и короткая физическая нагрузка абсолютно ему не навредит. Наоборот, на этом этапе болезни очень хорошо подключить лечебную суставную гимнастику в игровой форме, она будет способствовать адаптации мышечного корсета ребенка. Ограничение опоры и передвижения должны быть временными. Сохраняйте режим дня, чередуя двигательную активность с интеллектуальными и настольными играми, развитию мелкой моторики, прогулки на свежем воздухе с использованием средств передвижений (механические детские машинки, велобег) и через некоторое время вы сами обратите внимание, что он ходит более уверено .

Рис. 7. Игровая форма досуга в домашних условиях направленная на улучшения опоры, передвижения и баланса тела у пациента с болезнью Пертеса.

   Эти формы досуга, ни в коем случае, нельзя заменять длительным пребыванием в сотовом телефоне. Пока посещение школы не возможно, необходимо наладить онлайн-обучение, не забывая о регулярных занятиях лечебной гимнастикой в воде (аквагимнастика), общеукрепляющей физкультурой. Не стоит заставлять делать его одного, лучше всего совместно в тандеме. Тогда, наблюдая за его успехами, вы укрепитесь во мнении что временные трудности уже позади, а мышечный корсет уже натренирован так, что визуально нет разницы в функции тазобедренных суставов. Многие родители ошибочно считают, что двигательная активность ребенка может навредить и разрушить костную ткань головки бедренной кости, это всего лишь миф и расхожая догма. Функция рождает орган!!! Как только процесс передвижения на короткие расстояния (50 – 100 шагов) уже не является сложностью, то можно ее увеличить до средних показателей (200 – 400 шагов) вначале дробя нагрузку, доводя постепенно до длинных дистанций (1000 и более) используя шагомер. Конечно же надо контролировать его самочувствие и поведение, если они не изменяются то ни в коем случае не задавайте ему провокационных вопросов по поводу болей в ноге, а наоборот отвлекайте и поощряйте его достижения.

   По мере укрепления прочности костной ткани в головке бедренной кости целесообразно присоединить занятия на игровых площадках, детских городках, парковых зонах для закрепления стереотипа подтягивания, лазания, освоения вертикализации тела и приобретения правильного баланса.

   Надо отметить неоспоримый факт, что течение болезни Пертеса в основном благоприятное, особенно у детей в возрасте до 8 лет и у них редко наблюдаются нарушение опоры, передвижения и баланса тела. Тогда как, у пациентов старшего возраста в определенном проценте случаях процесс разрушения костной ткани головки бедренной кости затягивается, длительное время присутствует ограничение функции тазобедренного сустава и уменьшение окружности мягких тканей бедер. Хуже всего если на этом фоне появляется укорочение нижней конечности, это верный симптом неблагополучия течения болезни. Использование только костылей и шин на этом этапе не помогает, а наоборот усугубляет возможности восстановления основных показателей опоры и передвижения в ней. Но не стоит сразу отчаиваться, ведь решение этой проблемы тоже есть.

   Большим подспорьем в данном случае должно служить ортезирование. Речь идет о двух вариантах. Первый – разгружающий аппарат на всю нижнюю конечность, это специальное техническое устройство, изготавливаемое на протезном предприятии по решению врача ортопеда. Оно сконструировано таким образом что нижняя конечность будет находится в подвешенном состоянии, а между стопой и поверхностью пола будет регулируемый зазор. Это позволяет придать скелетным мышцам новый импульс работы, а под собственным весом ноги во время передвижения они постоянно будут растягиваться, увеличивая свою эластичность и тонус, что обязательно приведет к выравниванию длины ног, горизонтальному положению костей таза, правильной оси позвоночного столба и улучшению удержания правильного баланса. Кроме того, он легко встраивается под одежду, функционален, выполнен из современных пластмассовых композиционных материалов. По мере овладения передвижения в нем ваш ребенок может посещать школу, совершать пешие прогулки, общение с друзьями (рис.8 а).

а)	б)	в)	г)

Рис. 8. Разгружающий аппарат на всю нижнюю конечность фирмы Ортосис;
б) Модульно-шарнирный аппарат для детей в возрасте 6 – 10 лет;
в) Модульно-шарнирный аппарат для подростков;
г) Клинический пример показывающий восстановления длины ног, опороспособности и горизонтального положения таза после применения разгружающего аппарата.

Вторые – модульные, они состоят из двух готовых компонентов, имеющие разный размерный ряд, соединенные между собой разъемными металлическими пластинами и шарнирным устройством, который придает определенное градусное значение отклонения бедренного компонента. Это лечебное постоянное действие позволяет удерживать бедренную кость в необходимом положении. Они не препятствуют обычному передвижению ребенка, легко снимаемые и удерживаемые на теле за счет замка – защелки. Основное предназначение любого из них исправление пространственной геометрии, что избавит вашего ребенка от сложных реконструктивных операций (рис.8 б, в и г).

   Предлагаемый индивидуальный ряд технических средств позволяет в ближайшей перспективе не только восстановить утраченную функцию, опороспособность и длину нижней конечности, но и изменить к лучшему социальную адаптацию и эмоциональный фон вашего ребенка (рис. 9).

Рис. 9. Возможности использования ортезирования во время участия пациентов спортивного праздника “Мама, папа и Я, спортивная семья!” или игры на свежем воздухе, например футболом.

   Тем более, что они могут быть зафиксированы в разделе ортезирование индивидуальной карты реабилитации ребенка-инвалида. Только не стоит думать, что они являются панацеей. Гарантией успеха в полном выздоровлении могут служить их использование в сочетании с препаратами увеличивающие прочность костной ткани и современных подходов физической реабилитации.

   В стадии восстановления и исхода, когда прочность костной ткани головки бедренной кости достаточная, смысл использования костылей отпадает сам собой, у ребенка должен быть обычный режим дня, школьная нагрузка должна чередоваться с общеукрепляющей физкультурой и занятиями спортом, тренировкой выносливости. Боязни о том, что сустав опять начнет разрушаться не должно вас волновать. Потому что вы вместе с ребенком за это время выполнили большой объем работы, а мышечный ресурс позволит ему забыть о тех временных трудностях, которые встретились на его пути (рис. 10).

Рис. 10. Галерея чемпионов, способных доказать себе и другим, что все проходит, пройдет и эта болезнь.

   В заключении хочу сказать, что не так страшен черт, как его малюют!!!

   Болезнь Пертеса за свой более чем вековой период существования в медицинской науке обросла множеством домыслов, но слухи о ее коварстве сильно преувеличены. Причинами неудачного ее лечения может служить несколько факторов и лучше чем Марк Твен об этом и не скажешь: Не жди, время никогда не будет подходящим, а Секрет успеха состоит в том, чтобы начать действовать!!!

   Всем вам добра, мира и взаимопонимания, пишите отклики в комментариях, буду очень признателен за обратную связь.

Подписывайтесь на Telegram канал