Черновик О болезни

Подписывайтесь на Telegram канал

telegram

Глава1.

Нарушение пространственной геометрии

в тазобедренном суставе

или чего на самом деле нужно бояться!!!

   В этом разделе речь пойдет о возникновении пространственных нарушениях, а так же о возможности их преодоления консервативными способами лечения. Что бы разобраться в деталях происходящего, вначале необходимо выяснить причину их вызываемую. Тазобедренный сустав это орган не только опоры нашего организма, но и средство его передвижения. Для того чтобы двигаться необходимо совершить большую работу в скелетных мышцах его окружающих. Почему и по каким причинам у детей и подростков с болезнью Пертеса возникают двигательные нарушения, ограничение функции (контрактура) сустава, удержания правильного баланса, опороспособности и ритма походки? Во многом они развиваются в результате разбалансировке работы групп мышц, потери синхронности их действий, что и приводит, к расстройству его биомеханики (рис.1 и 2).

narushenie-geometrii-sustava-1a narushenie-geometrii-sustava-1b
а) б)

Рис. 1. Группы скелетных мышц окружающие тазобедренный сустав
а) сокращение ягодичных мышц вызывают отведение и вращение бедренной кости;
б) пояснично-подвздошная мышца отвечает за подъем ноги вверх, а внутренняя мышечная группа приводит бедренную кость.


narushenie-geometrii-sustava-2

Рис. 2. Схема амплитуды движений в тазобедренном суставе.

   Не маловажным обстоятельством усугубляющее течение болезни является гиподинамия и длительное время пребывания нижних конечностей в ограниченном положении. Рентгенологическое исследование одно из первых может подсказать наличие формирующихся проблем. Для этого необходимо расчертить, как указано на схеме, основные линейные и угловые величины (рис. 3). Межвертельная линия (А-В) определяется как непрерывное соединение вершин больших вертелов обеих бедренных костей. Вторая или линия Шентона (E-F) проводится касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. Она должна иметь дугообразный, непрерывный ход. Третий – угол Виберга или латерализации (G-H-I), он расчерчивается путем соединения двух линий. Первая проходит перпендикулярно через центр головки бедренной кости, а вторая соединяет центр головки с вершиной вертлужной впадины. Его физиологическая величина составляет 12 – 18°. Необходимо понимать, что наиболее достоверными признаками ухудшения биомеханики сустава нужно считать изменения всех трех показателей. Асимметрия линии А – В на 1,0 см, ступенчатый изгиб линии E-F свыше 5 мм, а также увеличение величины угла G-H-I должна превышать 18 – 25°.

narushenie-geometrii-sustava-3a narushenie-geometrii-sustava-3b
а) б)

Рис. 3.

а) Схема измерения нарушений пространственной геометрии тазобедренного сустава;
б) латерализация (отклонение) бедренного компонента с нарушением линейных и угловых показателей.


   Если на этом этапе лечения не предпринять меры по устранению полученного отклонения, то оно будет прогрессировать, что отразиться на сближении головки бедренной кости с дном вертлужной впадиной. Полученные пространственные нарушения трактуются как формирование первого этапа фемеро-ацетабулярнолго импиджмент синдрома. Он возникает за счет неправильного функционирования пояснично-подвздошной группы мышц, а именно постепенному подтягиванию бедренной кости вверх.


   Его опасность заключается в том, что головка бедренной кости находится под постоянным прессингом со стороны вертлужной впадины путем раздавливанием ее костной структуры. Длительное их соприкосновения гарантировано приведет к неправильной форме головки бедренной кости в стадии восстановления. Кроме того, стадия фрагментации будет затягиваться на более длительный срок.


   В клинической картине начинают изменяться основные статические и динамические показатели. В первую очередь формируется укорочение нижней конечности на стороне заболевания, разница длины ног может составить около 1,5 см, это уже приведет к нарушению опороспособности пациента и правильному удержанию баланса тела. Не маловажным будет и то обстоятельство, что ограничение функции в тазобедренном суставе, даже на фоне проводимого курса восстановительного лечения будет наростать. Уже на этом этапе необходимо решать вопрос об их устранении, лучше всего будет постоянное использование разгружающего аппарата на всю нижнюю конечность, кинезо – механотерапии, позиционной суставной гимнастики, иппотерапии, санаторно – курортного лечения.


narushenie-geometrii-sustava-4a narushenie-geometrii-sustava-4b
а) б)

Рис. 4.
а) рентгенологическая картина формирования второго этапа импиджмент синдрома;
б) седловидная деформация головки бедренной кости.

   Если не прервать элемент сближения головки бедренной кости с вертлужной впадиной, то начинается второй этап импиджмент синдрома, а именно соударения суставных поверхностей бедренного и тазового компонентов, с потерей их конгруэнтности. Он приводит к постоянной компрессии части головки бедренной кости с формированием седловидной ее деформации (рис. 4. а и б). Ортопедический статус пациента начинает заметно ухудшаться. Укорочение нижней конечности превышает 1,5 см, с отсутствием полноценной опоры и удержания баланса. Кроме того, теряется горизонтальное положение костей таза с его наклоном в сторону пораженного сустава. Чтобы скомпенсировать статические нарушения визуально нарушается ось позвоночного столба в поясничном отделе в противоположную сторону. Изменить ситуацию и улучшить качество жизни пациента смогут постоянное использование аппарата разгружающего всю нижнюю конечность и модульных ортезов, специально подобранной поэтапной физической реабилитации, санаторно – курортное лечение.


narushenie-geometrii-sustava-5
Рис. 5.  МСКТ картина формирования многоплоскостной деформации.


   При полном завершении импиджмент синдрома или не возможности его предотвращения чаще всего приходится констатировать многоплоскостные деформации, которые сочетают в себе не только формирования седловидной деформации головки бедренной кости, но и ее смещение к передней или задней поверхности. В ортопедическом статусе сохраняются выраженные нарушения основных статико – динамических показателей, а не устраненная многоплоскостная деформация грозит ранним развитием коксартроза в подростковом или молодом возрасте (рис.5). Уважаемые родители, сделайте правильный выбор из моего сообщения и тогда вместе с вами мы сможем устранить данные изменения.

Глава 2

Коксартроз у подростков и молодых людей.

Причины его возникновения и способы профилактики.

   Коксартроз – заболевание тазобедренного сустава, сопровождающееся разрушением хрящевой и костной ткани. Не маловажную роль в его развитии, у подростков и молодых людей, может играть способы консервативного лечения, выбранные врачом ортопедом у пациентов с болезнью Пертеса. В главе №1 мы уже рассмотрели варианты формирования многоплоскостных деформации бедренного компонента. Отсутствие их ликвидации уже гарантировано приводит к его развитию.


   Кроме того, большое значение для него имеет форма головки бедренной кости и глубина дна вертлужной впадины в стадии исхода болезни. Оптимальной, для опоры и передвижения она должна иметь форму полусферы, а глубина достаточная, чтобы обхватить ее со всех сторон. Тогда конгруэнтность суставных поверхностей не будет нарушена, а их центры будут совпадать.


   Промежуточным или удовлетворительным может считаться результат, когда она напоминает шляпку гриба (грибовидная), но глубины дна вертлужной впадины уже не достаточно для полного обхвата, поэтому конгруэнтность суставных поверхностей меняется, а их центры не совпадают. Неудовлетворительным, когда и головка бедренной кости и дно вертлужной впадины приобретают плоскую форму, а наличие многоплоскостных деформаций не дают возможность соединится их центральным точкам в единую плавную линию.

koksartroz-1a koksartroz-1b_cr
а) б)

Рис. 1.
а) рисунок – схема нормальной анатомии компонентов тазобедренного сустава и правильным распределением силовых нагрузок головки бедренной кости;
б) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, с полным погружением головки бедренной кости в дно вертлужной впадины и сохранением конгруэнтности компонентов сустава.

koksartroz-2a_cr koksartroz-2b_cr
а) б)

Рис. 2.
а) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, форма головки бедренной кости грибовидная, отсутствие полного ее охвата и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей;
б) результат компьютерной томограммы 3D изображение в стадии исхода справа, плоская форма головки с формированием многоплоскостной деформацией.


   Первым клиническим проявлением являются жалобы на болезненные ощущения в области тазобедренного сустава, возникающие после физической нагрузки, продолжительных пеших прогулок.


   Вторым, нарушение походки, она напоминает ходьбу хромой утки.


   Третьим, формирование ограничение функции тазобедренного сустава. Не нужно надеется, что они временные и совсем скоро ситуация измениться к лучшему. Уже на этом этапе необходимо позаботится о своем здоровье и качестве дальнейшей жизни. Следует обратить внимание на длину ног. Если разница составляет до 1,5 см, то необходимо пользоваться стелькой – вкладышем или набойкой под каблук обуви, чтобы скомпенсировать имеющуюся разницу. Хуже, если она превышает 2,0 см, тогда необходимо использовать ортопедическую обувь с компенсацией укорочения.


   Это позволит вам обрести правильную опороспособность и равномерное распределение силы тяжести туловища на обе нижние конечности. Подключите суставную гимнастику в домашних условиях, плавательную нагрузку, они помогут вам уменьшить мышечный дискомфорт и увеличить функцию тазобедренного сустава. С одной стороны избегайте повышенных физических нагрузок, а с другой не допускайте гиподинамии. Ведите рациональный режим дня и следите за своим весом. Не забывайте о восстановительном лечении, речь идет о физиопроцедурах и массаже мышц поясничного отдела позвоночного столба, ягодичной области и бедер, о сроках и длительности его лучше всего поговорить с врачом. Следите за своими ощущениями и двигаетесь от простого к сложному, а не наоборот. Если вы получили положительный результат, то поддерживайте его.


   Лучший способ лечения, это профилактика. При его отсутствии или кратковременности необходимо подключить медикаментозную терапию. Она будет складываться из той сравнительной картины, которую врач получит при повторном лучевом исследовании. Чтобы купировать болезненные ощущения и уменьшить воспаление в полости сустава рекомендуется назначения нестероидной противовоспалительной терапии. Не ожидайте быстрого эффекта, ведь болезнь накапливалась годами и в один час ее не победишь. Базисной терапией будет считаться применение остеохондропротекторов в форме таблеток или порошках. Определится с их выбором, кратностью и длительностью приема должен врач.


   Не занимайтесь самолечением и полипрагмазией (одновременным назначением большого количества лекарств и лечебных процедур). Справедливым решением будет использование ангиопротекторов, венотоников и препаратов улучшающие реологические свойства крови под контролем допплерографии. Стремитесь ее выполнить у одного и того же врача специалиста, он сможет сравнить протоколы исследований и выявить изменение показателей. При длительно сохраняющихся ограничениях функции тазобедренного сустава будет возможно подключение миорелаксантов. Конечно же, не стоит забывать о проведении лечебной гимнастики. Полезнее всего использовать способы кинезо – механотерапии. Ее целью будет увеличения пассивных движений в суставе, улучшению работы скелетных мышц и опороспособности. Для закрепления полученного результата необходимо пользоваться модульными аппаратами, разгружающие тазобедренный сустав или медицинской тростью. В идеале, обратитесь к квалифицированному врачу реабилитологу и тогда ваше качество жизни будет заметно улучшаться.


   Необходимо понимать и отдавать себе отчет, что процесс остеорепарации (увеличение прочности костной ткани головки бедренной кости) зависит от множества факторов и в мире фармакологии не существует волшебного препарата. Однако, уже сейчас имеет место альтернатива длительному применению таблеток и порошков. Речь идет об околосуставном или внутрисуставном пути введения, что значительно сокращает время доставки полезного вещества препарата, уменьшает количество побочных эффектов. Кроме того, они могут сочетаться со стероидной терапией, что одновременно сможет уменьшить и болезненные ощущения в области сумачно-связочного аппарата сустава и сократить объем разрушения костной ткани. К сожалению, если многоплоскостные деформации не устранены к возрасту полного созревания скелета, то нормальную анатомию компонентов тазобедренного сустава можно будет воссоздать только при помощи сложных реконструктивных операций. Другим вариантом решения данной проблемы является эндопротезирование. Принимая решение о его выполнении, вы должны руководствоваться одним важным правилом, а именно сроком его эксплуатации.

Глава 3

Что такое репаративная регенерация костной ткани

и её роль у детей с болезнью Пертеса

О самом главном

   Репаративная регенерация – физиологическое (естественное) замещение внутрикостных дефектов, в том числе образующихся в головке бедренной кости у пациентов с болезнью Пертеса собственной костной тканью. Поэтому, ее роль в восстановлении прочности костной ткани нельзя недооценить. Ключ к разгадке этой тайны, а именно разрушения костной ткани находится в изменении клеточного взаимодействия (рис.1).

regeneraciya-1

Рис. 1. Внутреннее (клеточное) строение кости.

   Мы уже касались вопроса о координации двух кланов костных клеток, а именно остеобластов и остеокластов. Первые создают и поддерживают возможность нормального уровня прочности костной структуры скелета, а вторые утилизируют отжившие костные клетки и между ними должно быть равенство (рис.2).

regeneraciya-2-1 regeneraciya-2-2

Рис. 2. Основные клетки костной ткани участвующие в межклеточном взаимодействии.

   Процесс разрушения костной ткани головки бедренной кости у пациентов с болезнью Пертеса возникает в результате увеличения активности остеокластов, с потерей межклеточного равенства и формированием внутрикостного дефекта, который легко угадывается при рентгенологическом исследовании. В любом случаи этот процесс заканчивается созданием равновесия между ними, а затем преобладанием активности и количества остеобластов, что приводит к естественному его закрытию (рис.3).

regeneraciya-3

Рис. 3. Схема репаративной регенерации костной ткани.

   Как и каким образом можно изменить течение болезни? В современной фармакологии существуют два направления. Первое – антирезорбционная терапия, направленная на уменьшение разрушительной деятельности остеокластов, а второе – остеопротективная, стимулирующая работу остеобластов. В первую группу входят химиотерапевтические препараты, а во вторую – остеопротекторы. Каким же образом можно определить достоверные изменения показателя прочности костной ткани в зоне интереса, кроме как очередного выполненного рентгенологического исследования и проверить эффективность проводимого лечения? Прежде всего, это возможно при использовании мультиспектральной компьютерной томографии оценивая уровень ее прочности в единицах Хаунсфильда (ед. HU), с обязательным сравнением с противоположной головкой бедренной кости. Во II – III стадиях болезни величина потери костной массы составляет свыше 100 его единиц, а в стадии восстановления сравнивается с физиологической нормой (рис. 4).

regeneraciya-4-a regeneraciya-4-b
а) б)

Рис. 4.
а) МСКТ изображение и сравнение прочности костной ткани в головках бедренных костей единицах Хаунсфильда;
б) увеличение прочности костной в головке левой бедренной кости в стадии восстановления.

   Другим не маловажным критерием изменения уровня костной резорбции в организме ребенка является лабораторное исследование – β – Сross Laps в сравнении с возрастной нормой 0,3 – 0,57 нг/мл. Во II стадии и до начала медикаментозной терапии его уровень чаще всего составляет 2,5 – 5,3 нг/мл, а при очень активном процессе разрушения может доходить и до 5,6 – 8,9 нг/мл. Об эффективности проводимой терапии можно судить по его снижению в III стадии болезни на 25 – 50 %, в IV стадии его показатели сравниваются с возрастной физиологической нормой.


   Как нам всем известно, что прочность костной ткани существенно зависит от уровня кальце-фосфорного обмена и что его нарушения вымывает ионы кальция из костей скелета ребенка. К болезням этой группы нужно отнести рахит, рахитоподобные заболевания, нарушение функционирования почечной системы, но ни как не болезнь Пертеса. Спросите, почему же это так, ведь внутрикостный дефект это же не иллюзия? Так то, оно так, но при системном изучении биохимического анализа крови у пациентов уровень общего белка, креатинина, кальце-фосфорного взаимоотношения в ионизированной фракции во II стадии достоверно не меняется. Тогда как, эффективность медикаментозной терапии показывает, что уровень ионизированного кальция в III стадии стремится к верхней границы возрастной нормы, а показатели неорганического фосфора, общего белка и креатинина остаются в пределах нормы (процесс минерализации костной ткани).


   В IV стадии обследование сохраняется увеличение ионизированного кальция, что легко угадывается на МСКТ не только как закрытие дефекта, но и увеличением разницы показателя прочности костной ткани в два раза. Так в чем же заключается феномен проводимой терапии? Его явление состоит в том, что полезные лекарственные вещества избирательно и главное целенаправленно действуют в очаге разрушения костной ткани головки бедренной кости, создавая возможность его поэтапного сокращения. На этапе консервативного лечения Вы часто задаетесь вопросом об ожидании долгожданного результата, но при этом видите прогрессирования очага разрушения или длительное и медленное его закрытие. Начинают возникать сомнения, а все ли правильно делается?


   Наступает безудержный поиск нового, уникального препарата который обязательно должен помочь. Врач ортопед советует чаще всего, в не зависимости от стадии болезни кальцесодержащие препараты, витамины группы D и минеральные комплексы, причем в достаточно большой дозе и долгое время. Лекарства данных групп, в принципе не противоречат общей концепции лечения столь сложной ортопедической патологии. Однако, вам необходимо знать один очень важный нюанс. Ребенок – растущий организм и ему необходимо пополнять их запасы постоянно, кроме того, в педиатрической практике существует термин физиологического обкрадывания. Его идея заключается в том, что вся система скелета организма ребенка, важные органы жизнеобеспечения, мышечная ткань, связочный аппарат, кожные покровы, органы чувств, требуют на этапах роста и развития постоянной подпитки. Поэтому в участок внутрикостного дефекта головки бедренной кости поступит только не значительная их часть запаса, которого гарантированно не хватит для его замещения. В результате отсутствие эффекта и надежд на выздоровление ребенка, улучшение его качества жизни и социальной адаптации. В заключении, этой главы хочу проиллюстрировать и подтвердить значение остеопротективной терапии фактами из своего личного архива (рис. 5 – 8).

regeneraciya-5-a regeneraciya-5-b regeneraciya-5-v
а) б) в)

Рис. 5.
а) рентгенограмма п-та К. 6 лет Ds: Болезнь Пертеса справа II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа IV стадия;
в) рентгенограмма в положении Лауэнштейна, 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа V стадия.

regeneraciya-6-a regeneraciya-6-b_cr regeneraciya-6-v_cr
а) б) в)

Рис. 6.
а) рентгенограмма п-та Б., 6 лет Ds:Болезнь Пертеса справа II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса справа IV стадия;
в) МСКТ исследование 8 лет Ds: Болезнь Пертеса справа V стадия.

regeneraciya-7-1_cr regeneraciya-7-2_cr regeneraciya-7-3_cr
а) б) в)

Рис. 7.
а) рентгенограмма п-та З., 5 лет Ds: Болезнь Пертеса слева II стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 6 лет Ds: Болезнь Пертеса слева IV стадия;
в) рентгенограмма того же пациента в возрасте 7 лет Ds: Болезнь Пертеса слева V стадия.

regeneraciya-8-a regeneraciya-8-b_cr
а) б)

Рис. 8.
а) рентгенограмма п-та К., 9 лет Ds: Болезнь Пертеса слева III стадия;
б) рентгенограмма того же пациента в возрасте 10 лет Ds: Болезнь Пертеса слева V стадия.

   Данный метод лечения осуществляется с 2003 года, в амбулаторных условиях, проведено лечение более 1000 детей и подростков, что позволяет сделать вывод о его пользе и возможности ускорения репаративной регенерации с увеличением прочности костной ткани головки бедренной кости.

   Конечно же, каждый из вас желает скорейшего выздоровления своего ребенка и выбирает путь соответственно рекомендациям доктора. Понимаю, что болезнь Пертеса – не спринт, а марафон, но в любом случае его можно сделать намного короче. Главное чтобы как можно меньше было обманутых надежд.

   Спасибо, что дочитали статью до конца и получили полезную информацию!

   Существует такое мнение, что чуть ли не каждый второй случай болезни Пертеса заканчивается коксартрозом или эндопротезированием, но это совершенно не так. В последующих главах поделюсь с вами своими методами лечения данного заболевания и постараюсь ответить на часто задаваемые вопросы.

telegram

Подписывайтесь на Telegram канал